B형간염 - 만성 B형간염 항바이러스제 치료 유무에 따른 간암 발생 위험도 차이 
울산편한 B형간염
최근 한국인 만성 B형간염 중 HBV DNA는 2,000 IU/mL 이상으로 활동성 범위지만, 간기능 ALT(GPT)치가 치료 대상군 기준에 포함되지 않아 항바이러스제(바라크루드, 비리어드, 제픽스 등) 치료를 받지 않은 군과 ALT 80 U/L 이상으로 항바이러스제 치료한 군간의 간암 발생 등 을 비교한 2개의 연구가 발표되었습니다.
그리고 미국간학회, 유럽간학회 및 아시아태평양간학회 항바이러스제 치료 대상군 기준 범위 밖의 한국인 만성 B형간염 중 간암의 위험도에 대한 연구도 발표되었습니다. 3개의 논문의 만성 B형간염의 검진과 치료에 주는 시사점이 비슷하여 함께 정리합니다.
간경변증이 없는 e항원 음성 만성 B형간염을 대상으로 한 연구로 HBV DNA는 2,000 IU/mL 이상이지만 ALT치가 정상(<40 U/L) 혹은 약간 증가(40 - 79 U/L)하여 항바이러스제 치료 기준에 포함되지 않아 치료하지 않은 군과 HBV DNA 2,000 IU/mL 이상 및 ALT치 정상 상한치 2배 이상(≥80 U/L)으로 항바이러스제 치료를 한 군의 간암 발생 위험 등을 비교한 논문입니다(Choi GH et al. Aliment Pharmacol Ther 2019).
이 연구의 결론은 항바이러스제 치료하지 않은 ALT치가 정상 혹은 약간 증가한 군 각각 모두 항바이러스제 치료한 군 보다 간암 그리고 사망 혹은 간이식 발생 위험이 통계적으로 유의하게 높았습니다.
그리고 이 연구에서 항바이러스제 치료군이 항바이러스제 치료 없이 B형간염 바이러스 DNA가 2,000 IU/mL 미만이고 ALT가 40 U/L 미만의 만성 B형간염 비활동기에 있는 군보다 간암의 발생 위험이 여전히 의미 있게 더 높았습니다. 논문의 저자들이 이러한 결과는 우리나라에서 시행된 최근 연구와 일치한다고 언급하고 있으며, 울산편한내과가 정리한 적이 있습니다.
https://blog.naver.com/ucgck/221292180317
두 번째 논문은 HBV DNA는 2,000 IU/mL 이상으로 활동성 범위지만, 항바이러스제 치료 기준에 부합하지 않아 치료하지 않은 군과 항바이러스제 치료한 군 간의 간암 발생 등 을 비교하였습니다(Lee HW et al. Clin Transl Gastroenterol 2019).
나이, 성별, e항원 유무, 당뇨병 및 간섬유화스캔상 간경직도 값을 비슷하게 맞춘 역확률 치료가중치(inverse probability of treatment weighting) 분석에서 3, 5, 7 및 9년 간암 발생 누적 위험도는 치료하지 않은 군 0.5%, 2.7%, 4.0% 및 9.8%, 치료한 군 0.8%, 1.1%, 1.1% 및 2.2%로 치료하지 않은 군에서 간암 발생 위험이 높았습니다.
마지막으로 살펴볼 논문은 미국간학회, 유럽간학회 및 아시아태평양간학회 항바이러스제 치료 대상군 기준 범위 밖의 한국인 만성 B형간염 중 간암의 위험도에 대한 연구입니다. 국내 4개 대학병원 다기관 연구로 항바이러스제 치료를 하지 않은 3,624명을 후향적으로 분석하였습니다.
미국, 유럽 및 아시아태평양간학회 가이드라인은 만성 B형간염 치료에 가장 널리 사용되며, 치료 대상군 기준이 비슷하지만 차이도 있습니다. 복수, 황달 등이 있는 비대상성 간경변증의 경우 ALT치와 상관없이 B형간염 바이러스 DNA가 검출만 되어도 항바이러스제 치료해야 된다는데 3개 가이드라인은 동의합니다. 그러나 2,000 IU/mL 미만의 낮은 바이러스 혈증을 보이는 대상성 간경변증의 경우 미국과 유럽은 권고하지만 아시아태평양간학회는 권고하지 않습니다.
간경변증이 없는 경우 HBV DNA가 높고(미국 및 아시아태평양 e항원 양성 >20,000, e항원 음성 >2,000; 유럽 e항원 양성 및 음성 >2,000), ALT가 증가되어 있으면 항바이러스제 치료를 권고합니다. 그러나 증가된 ALT(GPT)치의 기준치가 다릅니다(미국 및 아시아태평양 정상 상한치 2배 이상, 유럽은 1배 이상). 그리고 ALT치의 정상 상한치 역시 다릅니다(유럽 및 아시아태평양 40 U/L; 미국 남자 35, 여자 25 U/L). 유럽간학회 가이드라인 치료 대상군 기준에는 간조직검사 부분도 언급하고 있으나 이 연구에서는 HBV DNA와 ALT치만 기준으로 정의하였습니다.
B형간염 바이러스 DNA치가 합당한 경우 아시아태평양은 ALT치가 80 U/L 이상, 미국은 남자 70, 여자 50 U/L 이상, 그리고 유럽은 40 U/L 이상이면 항바이러스제 치료 대상군으로 권고하고 있습니다. 아시아태평양간학회 가이드라인이 가장 엄격하고, 유럽간학회 가이드라인이 가장 범위가 넓습니다. 현재 우리나라 만성 B형간염 베믈리디, 비리어드, 바라크루드 등 항바이러스제 보험급여 기준은 아사아태평양간학회 가이드라인과 동일합니다.
이 연구 대상군을 평균 4.6년 추적 관찰하였은데, 4.4%에서 간암이 발생하였습니다. 아시아태평양, 미국 그리고 유럽간학회 치료 대상군 기준 범위 밖에서 간암 발생 비율은 각각 64.0%, 46.0% 그리고 33.5%였습니다.
3개의 훌륭한 연구 논문이 주는 교훈은 항바이러스제 치료 대상군이 아니라고 해서 간암의 위험이 없는 것이 아니기 때문에 정기적 검진을 통한 간암 발생에 주의를 기울여야 합니다. B형간염 바이러스 DNA는 높지만 ALT치가 치료 기준에 부합하지 않는 만성 B형간염에서 좀 더 일찍 항바이러스제 치료를 시행해서 일부 간암을 예방할 수도 있을 것이며, 치료 대상군 기준을 넓히거나 개정한다면 일부 예방 가능한 간암을 예방할 수도 있을 것입니다.
울산편한내과는 만성 B형간염, 간경변증 등 만성 간질환의 올바른 진단과 간암 발생 위험을 감소시키기 위한 베믈리디, 비리어드, 바라크루드 등 항바이러스제의 적절한 치료를 위해 항상 연구합니다. 또한 간암 조기 발견을 위한 간암 검진 초음파 검사 등 다양한 정밀검사를 끊임없이 연구하고 있습니다.
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