수직감염 예방을 위해 만성 B형간염 임산부에게 항바이러스제 치료가 필요한가?

B형간염 - 수직감염 예방을 위해 만성 B형간염 임산부에게 항바이러스제 치료가 필요한가?

울산편한내과

 

만성 B형간염 여성이 임신하게 되면 행여나 아기에게 당신의 B형간염이 전염되지 않을까 걱정을 하게 됩니다. 어머니로 부터 아기에게 전파되는 수직감염은 B형간염 바이러스 전파의 가장 중요한 경로이기 때문입니다.

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표면항원(HBsAg) 양성 임신부에서 신생아 출생 직후 B형간염 면역글로불린과 예방접종을 시행하는 경우 90-95%에서 수직감염을 예방할 수 있습니다. 따라서 B형간염 임신부에서 출생한 신생아는 출생 직후 B형간염 면역글로불린을 주사하고 예방접종도 시행하여 향후 일정대로 순차적인 접종을 해야 합니다.

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하지만 혈청 B형간염바이러스 DNA가 높은(≥200,000 IU/mL) 임산부의 경우 수직감염 예방을 위한 출생 후 신생아 면역글로불린 주사와 순차적인 예방접종의 실패율이 높음이 알려지면서 임신 중 비리어드 등과 같은 항바이러스제 투약을 통하여 수직감염률을 낮출 수 있는가에 대한 연구가 많이 진행되었습니다.

 

세계적인 만성 B형간염 가이드라인에서 혈청 B형간염바이러스 DNA가 높은(≥200,000 IU/mL) 임산부의 경우 수직감염 예방을 위해 비리어드 항바이러스제 투약을 권고하고 있습니다.

 

미국간학회의 경우 2016년 가이드라인에서부터 권고하였는데, 대부분의 연구가 28-32주에 항바이러스 치료를 시작했고, 출산까지만 복용하거나 출산 후 3개월 끼지 복용하기도 했다고 언급하고 있습니다. 2018년 가이드라인에서는 임신 2기에 B형간염 바이러스 DNA가 높은(>200,000 IU/mL) 경우 수직감염 예방을 위해 비리어드 치료를 고려하라고 권고하였습니다.

 

유럽간학회 가장 최근 개정판인 2017년 가이드라인에서 "높은 HBV DNA치 (>200,000 IU/ml) 또는 HBsAg 치 >4 log10 IU/ml를 가진 모든 임산부는 비리어드로 항바이러스 수직감염 예방을 임신 24-28주에 시작하여 출산 후 12주까지 계속한다(증거 수준 I, 권고 등급 1)." 라고 권고하고 있습니다.

 

우리나라 대한간학회 2018년 가이드라인에서 "혈청 B형간염바이러스 DNA가 200,000 IU/mL 이상인 임산부의 경우 수직감염 예방을 위해 비리어드 투여가 권장된다. (A2) 시기는 임신 24-32주에 시작하여 출산 이후 2-12주까지 투여가 권장된다. (B1)" 고 권고하고 있습니다.

 

최근 전 세계적으로 가장 권위 있는 논문집(N Engl J Med)에 비리어드 치료로 수직 감염 예방에 대한 2개의 무작위 연구가 실렸는데 흥미롭게도 두 연구의 결론이 상이합니다.

 

중국에서 이루어진 연구에서는 e항원 양성 B형간염바이러스 DNA가 200,000 IU/mL 이상인 산모를 대상으로 임신 30-32주부터 출산 4주까지 비리어드를 복용한 군과 대조군에서 비리어드의 효과와 안전성을 확인하였습니다. 수직감염률은 각각 0%와 7%로(P=0.01) 비리어드 복용 군에서 통상적인 면역글로불린과 예방접종만 하는 군보다 수직감염이 낮았습니다(Pan CQ et al. N Engl J Med 2016).

 

 

 

더 최근에 태국에서 이루어진 이중맹검 무작위 연구에서는 e항원 양성 산모를 대상으로 임신 28주부터 출산 2개월까지 비리어드를 복용한 군과 대조군을 비교하였습니다. 수직감염률은 각각 0%와 2%로(P=0.12) 통계적 차이가 없었고, 추가적인 비리어드 치료가 수직감염률을 더 낮추지 못했다고 결론 내렸습니다(Jourdain G et al. N Engl J Med 2018).

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왜 이런 차이가 나는 것일까? B형간염 예방접종 타이밍과 강도가 이러한 차이의 이유라고 지적하고 있습니다 (Liang LY, Wong GL. Clin Mol Hepatol 2019). 중국의 연구에서는 신생아에게 6시간 이내 첫 예방접종을 하고 4주와 24주째 2차, 3차 접종을 하였습니다. 반면 태국의 연구에서는 출생 후 평균 1.2 시간째 첫 예방접종을 하고 1,2,4,6개월째 총 5차례의 예방접종을 시행하였습니다. 그러니까 태국 연구에서 1차 접종을 더 빨리 그리고 다 많은 횟수의 예방접종을 하였습니다.

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다만 중국 연구의 산모는 우리나라와 같은 수직감염 위험이 높은 유전자형 C형이었고, 태국 산모는 유전자형 B형이었습니다. 중국 연구에서는 모유 수유를 하지 않았지만, 태국 연구에서는 모유 수유도 하였습니다.

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태국의 연구는 유럽, 미국간학회 최신 가이드라인 개정 이후에 발표되었으나 우리나라 2018년 가이드라인에서는 태국 논문도 참고하였지만 혈청 B형간염바이러스 DNA가 200,000 IU/mL 이상인 임산부의 경우 수직감염 예방을 위해 비리어드 투여를 권고하고 있습니다. 대한간학회 가이드라인에서는 태국 연구에 대하여 생후 B형간염 예방접종이 표준 치료보다 많은 5회 이루어졌으며, 대조군에서 수직감염률이 다른 연구에 비하여 상대적으로 낮음을 지적하였습니다.

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여기에서 주목할 부분은 3회 예방접종하는 미국이나 우리나라 등 세계적인 권고안과 달리 태국에서는 B형간염 산모에서 태어난 신생아에게 5회의 접종을 하는 것입니다.

만약 이러한 예방접종 횟수의 증가와 더 빠른 접종이 수직감염 예방에 효과적이라면 큰 부작용이 예측되지 않는 방법이어서 모든 B형간염 산모에서 태어난 신생아에게 빨리 적용하는 것이 좋지 않을까 하는 울산편한내과의 개인적 의견입니다.

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울산편한내과는 B형간염 검진과 치료에 있어 세계적인 치료 지침과 논문을 바탕으로 간초음파 및 간암 검진 초음파, 간섬유화스캔(Fibroscan), 횡파탄성영상기법(Shear wave elastography), 혈관내조영제 조영증강 초음파 등 간조직과 섬유화, 간경변증 및 간암을 정밀히 진단하는 모든 검사를 시행하고 있습니다. 울산편한내과는 이러한 간 영상 검사와 B형간염바이러스 정밀 혈액검사 등을 바탕으로 세계적인 가이드라인과 연구 권고안에 따라 비리어드, 베믈리디, 바라크루드 등 항바이러스제를 치료하는 간질환 진료, 검진 및 치료 의료기관입니다.