파열된 간암의 예후와 치료-병기와 치료방침의 문제점

파열된 간암의 예후와 치료-병기와 치료방침의 문제점 인터벤션 논문 / 인터벤션 영상의학

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 지금까지 파열된 간세포암은 나쁜 예후를 보이고 급성기에 사망율이 25-75% 정도로 보고되고 있으며 아직까지 파열된 간세포암에 관한 치료의 가이드라인이 명확하게 제시되고 있지 못하고 있는 실정입니다. 7차 American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC)에서 간세포암의 파열을 T4로 분류를 하고 있지만 일부 환자에서는 파열된 간세포암이라 할지라도 좋은 예후를 보이는 경우가 있습니다. 여기서 소개하는 논문은 파열된 간세포암이라 할지라도 환자의 상태에 따라서 좋은 예후를 보일 수 있어 모든 파열된 간세포암을 T4로 분류하는 것은 다소 문제가 있다고 주장하고 있습니다.

연구방법

기간: 2000.1 ~ 2013.12

대상: 1460명의 간세포암 환자 (첫진단군: 1252명, 재발군: 208명,입원한 횟수는 4182회) 중 간세포암 파열을 보였던 67명의 환자 (HCV 44, HBV 5, HBV + HCV 1, alcohol 2, others 15), 67명중 첫진단군은 34명 재발군은 33명

연구방법: 3개월 이내에 사망한 환자와 1년 이내 사망한 환자군의 임상적 배경과 예후를 평가하고 추가적으로 간세포암 파열 후에도 좋은 예후를 보였던 환자의 요소들을 살펴봄.

치료방법: 빌리루빈 수치가 3mg/dl이하이고 저혈량쇼크에서 소생한 환자에게 젤폼을 이용하여 간동맥 색전술을 시행하여 지혈을 하고 환자의 간상태가 좋은 경우 2주-1달 후 간절제술을 시행. 그렇지 못한 경우에는 보존적 치료.

결과

- 전체 입원 횟수 4182회 중 간세포암 파열이 발생한 수: 71 (1.7%의 빈도를 보임)

- 첫진단군에서 발생: 2.7% (34/1252) vs 재발군에서 발생: 4.6% (67/1460)

- 중간생존시간 (median survival time): 4개월

- 1개월 이내 사망: 31.3% (21/67) vs 3개월 이내 사망: 44.8% (30/67)

- 1, 3, 6개월, 1, 2년 생존율: 64.1%, 52%, 44.7%, 36.7%, 22.9%

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- 3개월이상 생존한 환자는 3개월 미만 생존한 환자에 비해 낮은 총빌리루빈 수치와 좋은 Child-Pugh class를 보였고 간세포암이 한 개인 경우와 첫진단군일 경우 3개월 이상 생존할 가능성이 높았음.

- 1년 이상 생존한 환자는 1년 미만 생존한 환자에 비해 낮은 총빌리루빈 수치와 좋은 Child-Pugh class를 보였고 간세포암이 한 개인 경우, 간문맥 침범이나 간외전이가 없는 경우, 첫진단군인 경우에 1년 이상 생존할 가능성이 높았음.

- TNM stage 1인 경우 중간생존기간이 다른 병기에 비해 의미있게 높음 (20.7개월 vs 2.2 (II) vs 1.2 (III) vs 0.7 (IV) p=0.009)

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​- 첫진단군(n=34)에서 근치적 치료를 받은 수: 간절제술만 (32.4%, n=11), 간절제술과 고주파(8.8%,n=3), 고주파만 (2.9%, n=1)

- 재발군(n=33)에서 근치적 치료를 받은 수: 간절제술만 (3%, n=1)

- 중간생존시간: 근치적치료를 받은 군 (n=16) vs 근치적치료를 받지 못한 군 (n=51) = 22.7개월 vs 1.8개월, p<0.001)

- 근치적 치료를 받은 군의 1, 5, 10년 생존율: 79.4%, 49%, 49%

- 첫진단군과 재발군의 6개월, 1, 3년 생존율: 60.6%, 60.6%, 33.3% vs 31.5%, 12.6%, 0% (p<0.001)

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​- 간문맥침범과 간외전이 유(n=20)무(n=14)에 따른 6개월, 1, 3년 생존율: 83.8%, 83.8%, 49.6% vs 16.2%, 0%, 0% (p<0.001)

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​- 1개월 이상 생존한 환자 중 복막전이가 있었던 경우: 7.7% (3/39)

결론

- 이전 연구에 따르면 파열된 간세포암을 색전술로 치료하는 경우가 보존적 치료만 하는 경우보다 좋은 예후를 보였다는 결과가 있었음 (중간생존시간: 110일 vs 9일, p<0.003)

- 따라서 파열된 간세포암 치료의 첫 단계는 지혈을 통해 환자상태를 안정화 시키는 것이라 할 수 있고 여기서 색전술은 파열된 간세포암 환자를 간절제술을 할 수 있게 해주는 가교 역할을 할 수 있다.

- 이런 치료를 먼저 한 후에는 환자가 추가적인 근치적 치료를 할 수 있는 상황인지 판단하여 환자의 상태가 허락한다면 근치적 치료를 시행하는 것이 생존율을 높이는 방법이 될 것임.

- 간세포암의 파열은 반드시 복강내 전이를 의미하지 않는다. (복막전이율 7.7%정도 밖에 되지 않으므로)

- 파열된 간세포암을 가지고 있는 환자라도 종양이 한 개이고 간문맥 침범이나 간외전이가 없으며 환자의 간상태가 근치적 치료를 할 수 있을 정도라면 모든 파열된 간세포암을 T4로 분류해서는 안될 것이다.