1) 간의 해부학적 구조
간의 위치 및 구조
간의 혈관 공급
담도
간세포
간의 위치 및 구조
간은 우리 몸에서 가장 큰 장기의 하나로 무게가 1,200~1,500 그램 정도에 이른다 . 우리 몸에서 간은 오른쪽 갈비뼈의 하단 3 분의 1 에 위치하여 보호받고 있으며 우측 폐 아래의 횡격막 밑에 있으므로 숨을 쉴 때 위아래로 움직인다 . 정상적인 간은 암적색의 부드러운 표면을 가지고 길쭉한 삼각형 모양이며 , 대개 우측과 좌측 두 개의 부위 ( 엽 ) 으로 나뉘며 우엽이 3 분의 2 정도를 차지한다 . 이런 간의 두 개의 엽은 마치 강을 경계로 시 , 도 , 국가의 경계가 나뉘듯이 혈관의 분포에 따라 다시 몇 개의 구역으로 나눌 수 있어 총 8 개의 구역이 있다 .
간의 혈관공급
모든 신체 내 장기는 하나의 동맥에서 산소 , 영양분을 공급받고 하나의 정맥으로 섭취하고 남은 혈액을 흘려 보내는데 반해 , 간은 이중으로 혈액의 공급을 받는 장기로 간에 유입 되는 혈류의 75% 는 간문맥을 통해 , 25% 는 간동맥을 통하여 이루어지고 있다 . 간동맥은 심장을 통해 방금 나온 산소가 풍부한 혈액으로 간에 산소를 주로 공급하고 , 간문맥은 장에서 영양분을 흡수한 후 간으로 흘러 들어가 이를 간에 공급하면서 동시에 산소공급도 하게 된다 . 간은 혈류의 흐름이 아주 활발한 장기로 하루에 약 2000L, 1 분에 1.4L 정도의 혈액이 간을 통과 하고 있다 .
담도
간에는 간문맥과 간동맥과 함께 항상 같이 길을 가는 간담도가 있는데 이는 간세포 하나하나에서 형성된 소화액인 담즙을 십이지장까지 운반하는 모든 관 ( 管 ) 들을 말한다 . 간에서 나오는 여러 담관들은 크게 좌측과 우측 간내담도로 합쳐지고 이들은 간문에서 합쳐져 총담관을 이룬 후 십이지장의 하행부로 들어간다 .
간세포
간을 이루는 기본 단위인 세포로는 , 가장 많은 부분을 차지하며 간의 고유 기능을 수행하는 3 천억 개의 간세포와 이들을 연결하고 기능 수행을 돕는 담관세포 , 혈관세포 , 쿠퍼세포 , 성상세포 등이 있다 . 이들간의 상호 원활한 작용으로 간의 복잡하고 주요한 기능이 이루어지고 유지되게 된다 .
2) 간의 기능
영양분 저장 및 방출
해독작용
단백질의 합성
면역작용
지방의 소화 흡수
영양분 저장 및 방출 , 해독 작용
간은 다양하고 총괄적인 대사 과정에 중요한 역할을 담당한다 . 우리가 섭취하는 많은 식물성 혹은 동물성 물질 , 그리고 몸의 생체 기능 수행에 따른 여러 대사산물 가운데에는 몸에 이로운 것들도 있지만 해로운 물질들도 많다 . 간은 이러한 물질들 중 이로운 것들에 대해서는 올바른 생체 이용을 돕는 여러 화학적 과정을 수행하고 해로운 물질들에 대해서는 여러 가지 화학적 대사 과정을 통해서 소변이나 대변을 통해 안전하게 체외로 배출될 수 있도록 돕는다
단백질 등의 합성
간은 우리 몸에 필요한 여러 종류의 단백질 , 지방 , 탄수화물을 합성하여 분비시킴으로써 생체 기능에 필수적인 역할을 한다 . 따라서 간기능이 나빠지면 여러 기능 이상이 나타날 수 있는데 혈액의 응고에 관여하는 응고 인자의 생성이 부족하면 출혈이 잘 생겨 약한 잇몸 등에서 잦은 출혈이 나타나거나 당대사에 장애가 나타나 혈당 조절이 어려워 지거나 저혈당이 나타날 수 있다 .
면역작용
간은 세균 침입에 대한 방어작용에 중추적인 역할도 수행 한다 . 특히 , 간내의 세포 가운데 쿠퍼 (kupffer) 세포가 주로 이물질 혹은 박테리아를 잡아먹는 대식 작용을 하며 , 체내에 있는 바이러스 같은 물질을 면역체계에 제시하여 체내의 자연스러운 면역 작용을 유도하는 역할도 한다 .
담즙의 생성 , 음식의 소화 및 분해
간세포에서 합성하여 분비 하는 주요 물질인 담즙은 1 일 약 800-1000cc 정도 형성 되며 주성분은 물 , 전해질 , 담즙산 , 콜레스테롤 , 인지질 , 빌리루빈으로 구성되어 있다 . 이러한 담즙의 주요 기능을 살펴보면 , 담즙 내에 있는 담즙산은 소장에서 지방과 지용성 비타민을 소화하고 흡수하는 데 중요한 역할을 하며 , 담즙 자체가 체내에서 생산되는 많은 노폐물들을 담즙과 함께 대변으로 배설하는 역할을 한다 . 이렇게 담즙이 잘 생성되어 배출되면 대변이 황색으로 보이는 것이며 담즙 대사에 장애가 있으면 잿빛이나 회색으로 보이게 된다 .
1) 간암이란 무엇인가?
암세포의 특징
암 ( 癌 ) 이란 세포가 정상적인 자기 기능을 잃고 무한히 증식하는 일종의 세포의 반란이다 . 암세포의 특징은 첫째 , 무한 증식 을 한다는 것이다 . 모든 정상 세포는 한쪽이 새로 증식하면 다른 쪽에서는 사멸하면서 전체적인 수의 균형은 항상 유지되도록 유전 정보를 지니고 있다 . 그런데 암세포는 이러한 균형을 유지하는 능력이 없어져 충분한 영양조건만 충족되면 계속 증식하여 수가 불어나고 결국에는 종괴를 형성하게 된다 . 두 번째는 그 기원이 된 세포가 가지는 고유한 기능을 잃어 버린다 는 것이다 . 즉 , 각 장기의 정상세포에서 암성 변이가 일어나면 그 장기의 정상적으로 수행 하여야 할 기능을 잃어버려 신체기능의 저하를 유발 하게 된다는 것이다 . 세 번째는 세포 고유의 위치를 지키지 않는다 는 것이다 . 암세포는 자기 위치에서 벗어나 주변으로 침범하여 자라나고 혈액이나 림프선을 타고 아주 멀리 여행하여 그 곳에서 자라나는 등 원래 세포가 가지는 위치고수의 본능을 잃어 버린 세포이다 . 따라서 이런 특징으로 암세포는 원래 발생한 부위를 벗어나 자라는 ‘ 전이 ' 라는 현상이 나타나는 것이다 .
간암이란 ?
간암이란 간세포가 여러 지속적인 자극에 의해 결국 자기 자신의 고유 기능을 상실하고 암세포로 변신하여 고유 기능을 상실하고 끊임없는 자기 증식을 이루면서 주변 또는 먼 곳까지 퍼져 나가는 특징을 가지게 되는 것을 말한다 .
2) 간에 생기는 혹은 모두 암인가 ?
간의 양성 종양 : 간세포선종 , 담관선종 , 혈관종 , 가성 지방종 , 섬유종 등
간의 종양 유사 병변 : 낭종 , 국소성 결절성 과증식 , 과오종 , 염증성가성종양
간의 악성 종양 : 간세포암종 , 담관암 , 맥관육종 , 전이암
암세포는 앞의 세가지 암세포의 특징인 무한증식 , 기능 상실 , 주변으로의 침범 등 세가지 특징을 모두 가진 경우를 말한다 . 그러나 흔히 말하는 혹 중에 악성 종양이 아닌 간 내 에 발생한 양성 종양은 생명에 전혀 지장이 없다 . 간에 발생하는 양성 종양 혹은 종양유사 병변은 간을 구성하는 다양한 세포로부터 발생하며 대부분 증식 속도가 느리고 조직의 기능에 영향을 주지 않는다 . 그러나 악성종양은 생명에 치명적인 영향을 미치므로 이에 대한 조기 발견과 적절한 치료가 반드시 필요하다 .
간에 생기는 종양은 암성여부에 따라 양성 및 음성 종양으로 나눌 수 있고 양성 종양 및 종양 유사 병변에는 간선종 , 담관선종 , 담관낭선종 , 혈관종 , 혈관지방종 , 단순낭종 , 국소성 결절성 증식증 , 담관성 과오종 등이 있다 . 이들은 악성 종양이 아니므로 생명에 영향을 주지 않고 대개의 경우 즉각적인 치료를 요하지 않으며 정기적인 경과만 관찰 하는 것으로 충분하다 .
이중 가장 흔히 발견되는 양성 종양은 간혈관종과 단순낭종이다 . 혈관종은 간에서 가장 흔히 발견되는 양성종양으로 주로 30~50 대 여성에게서 잘 생기는 것으로 알려져 있다 . 아직도 이 종양이 왜 생기는지는 확실하게 규명되지 않았으며 거의 증상을 일으키지 않아 치료할 필요는 없으나 , 간혹 크기가 너무 커서 주변 장기를 압박하거나 종양 내 출혈이 생겨 복통과 같은 증상을 나타내면 수술을 할 수도 있다 . 하지만 대부분의 환자는 특별한 치료 없이 정기적으로 크기 변화만 관찰하면 된다 .
간낭종도 흔히 발견되는 양성종양으로 물혹이라고 부르기도 한다 . 우연히 건강 검진 후에 발견되는 경우가 많은데 , 이는 생명에 영향을 주는 종양이 아니므로 증상이 없으면 일반적으로 치료하지는 않는다 . 간낭종은 담관의 상피세포로부터 발생되고 , 발생률은 여성이 남성보다 4~5 배 높다고 알려져 있다 . 낭종은 대부분 크기가 1 센티미터 이하로 여러 개가 동시에 생기는 경우가 많으나 간혹 10 센티미터 이상의 크기로 자라는 경우도 있다 . 이렇게 큰 낭종의 경우에는 간혹 복부에 불쾌감 등이 나타날 수 있으며 , 이 낭종에 출혈이나 감염이 생기면 통증이나 열이 일어나기도 한다 . 증상이 점점 심해지면 간혹 낭종에 차 있는 물을 제거하여 감압한 후에 무수 ( 無水 ) 알코올 등으로 낭종 안의 상피세포를 죽임으로써 치료를 시도할 수 있다 . 낭종에 대한 추적 검사는 그 크기가 자라는 속도에 따라 6 개월에서 1 년 간격으로 주기적으로 관찰할 수 있다 .
3) 간암의 종류
일반적으로 알려진 ‘ 간암 ' 에는 여러 종류가 있어 간에 발생하는 암은 다 간암이라 총칭하지만 실제 간에서 발생하는 암과 간 이외의 장기에서 발생하여 간으로 이사 온 ` ( 전이 ) 암도 간암이라 불릴 수 있다 . 따라서 간암은 크게 간 고유세포의 암성 변이에 의해 발생되는 원발성 간암과 , 간 이외의 장기에서 발생하여 간으로 이사 온 전이성 간암으로 크게 나눌 수 있다 . 전이성 간암은 대개 혈액이나 림프액을 통해 간으로 전이 되어 성장하게 되는데 대장암의 전이가 가장 흔하며 , 위암 , 폐암 , 유방암 , 췌장암 등이 간으로 전이를 잘 하는 암종에 속한다 .
원발성 간암은 간세포의 이상으로 발생하는 간세포암과 담관세포의 이상으로 발생하는 담관암이 대표적이며 그 외 매우 드물게 맥관육종 등이 발생할 수 있다 . 원발성 간암의 약 90% 정도가 간세포암이고 간세포에서 발생하는 암성변이를 의미하므로 일반적으로 간암이라 하면 주로 간세포암을 일컫는 것이라 하겠다 .
간세포암에 이어 다음으로 많은 원발성 간암인 담관암은 세 가지 유형으로 자라나가는데 담관 내에서 암세포가 스며들 듯이 퍼져나가는 침습성 , 담관 내에서 사마귀처럼 안쪽으로 자라 들어가는 유형 , 혹은 종괴를 형성하는 유형이 있다 . 특히 침습성 유형은 진단이 어려운 경우가 많고 진단되었을 때 이미 암이 많이 진행된 경우가 대부분이므로 예후가 매우 불량하다 .
담관암의 원인은 담관 자체가 선천적으로 확장되어 생긴 담관낭종 , 원인 모르게 담관에 염증이 생기면서 굳어지는 원발성 경화성 담관염 , 만성적으로 담관 내 결석이 있는 경우 , 동양인의 경우는 간디스토마의 감염에 의해 오랫동안 담관성 간염이 지속된 경우 등이 원인이 될 수 있다 .
담관암의 증상은 초기에는 거의 나타나지 않는 경우가 많으며 암이 자라서 담관을 막으면 담즙이 아래로 내려가지 못하여 눈의 흰자위가 노랗게 착색되는 황달이 나타나거나 대변이 잿빛처럼 흰회색으로 보이거나 , 소변이 황갈색으로 나타나는 증상 등을 보일 수 있다 . 또한 담즙이 정체되어 황달이 오면 피부 가려움증이 심하게 나 타나기도 한다 . 담관이 막히면 장내 세균이 과다하게 자라서 이들이 담관을 타고 거꾸로 올라와 담관염을 일으킬 수 있다 . 이때는 심한 오한과 열이 나고 우상복부에 통증이 심하게 되며 이런 경우 즉시 항생제와 배액 치료를 시행 하여야 할 수도 있다 .
담관암은 혈액 검사와 함께 초음파 , CT 스캔과 같은 영상학적 검사 , 그리고 담도를 조 영하 는 경피적 경간 담도 조영술이나 내시경을 통하여 검사하는 내시경적 역행성 담췌관조영술로 진단한다 . 치료는 수술적 요법 , 방사선 요법과 전신 항암화학 요법이 있다 . 담관암은 조기에 발견하고 수술적 절제가 가능한 경우 좋은 치료 효과를 기대 할 수 있으나 , 대부분 진행된 상태로 발견되므로 치료에 대한 반응이 제한적이며 5 년 생존율이 약 절반도 안 되기 때문에 예후가 대체로 좋지 않다 .
만성 간질환 및 간경변증
1) 만성 바이러스성 간질환
2) 음주
3) 아플라톡신
4) 대사성 질환
5) 기타
만성 간질환 및 간경변증
간암을 일으키는 위험 요인들은 여러 가지가 있으며 다른 암종들에 비해 비교적 구체적으로 알려져 있는 편이다 . 그 중 대표적인 간암 발생의 원인으로는 다양한 요인에 의해 간경변증이 선행된 경우로 간경변증은 간에 만성적인 염증이 일어나 섬유성 변화를 일으켜 딱딱하게 굳어지는 질환이다 . 간경변증의 원인으로는 만성 간염바이러스 감염 , 대사성 이상 , 음주 등을 들 수 있다 . 간경변증으로 진행한 후에는 1 년에 2-6% 에서 간암이 발생하게 되며 전체 간암 환자의 약 80% 정도는 간경변증을 동반한다 . 간경변증을 동반하지 않는 만성 간염환자에서도 간세포암 발생가능성은 1 년에 0.5% 내외로 알려져 있다 . 따라서 간에 만성적인 염증 및 섬유화를 초래하는 원인들은 모두 간세포암 발생의 위험인자로 작용할 수 있다 .
1 ) 만성 바이러스성 간질환
바이러스에 의한 간염은 우리나라 간암 발생의 가장 주요한 위험인자로 B 형 , C 형 간염 바이러스가 대표적이다 . B 형 간염 바이러스는 만성 간염이나 간경변증과 같은 만성 간질환이나 간세포암을 일으키는 아주 작은 바이러스로 , 주로 아시아 지역과 아프리카 지역에 감염자가 많다 . 전 세계적으로 만성 B 형 간염을 앓고 있는 환자 수는 약 3 억 5 천만명으로 추정되고 , 이들 가운데 매년 약 100 만 명이 사망하고 있다 . 우리나라에서도 B 형 간염 바이러스 감염의 유병율이 높은 편으로 약 5% 가 보유자이며 간암 발생의 가장 중요한 원인으로 전체 간암 환자의 약 70%-80% 가 B 형 바이러스 감염으로 인한 것이다 . B 형 간염 바이러스의 보유자는 정상인에 비해 약 100 배 이상 간암 발생 위험도가 높다 .
C 형 간염도 주요한 간암 발생의 위험인자로 수혈이나 오염된 주사기 등을 통하여 전파되는 바이러스이며 1990 년대 초에야 진단이 가능해졌다 . C 형 간염 바이러스 감염자는 전 세계적으로 약 1 억 7 천만 명으로 추산되고 있으며 , 미국의 경우 약 400 만 명 , 일본 약 200 만이 감염자로 우리나라의 경우 전인구의 약 1~1.5% 가 감염자로 추정되고 있다 . 아직까지 국내에서는 B 형 간염 환자가 더 많지만 , 서구에서는 C 형 간염이 가장 중요한 만성 간질환의 원인으로 보고 있다 . 우리나라에서도 향후 10 년 이후에는 C 형 간염이 더 많은 빈도를 차지할 것으로 보인다 . C 형 간염은 일단 감염되면 만성화로 진행되는 비율이 60-70% 이상으로 높아 만성 간염이나 간경변증의 주요 원인이며 간경변증으로의 진행이 일어난 후엔 간암의 발생이 증가 하게 된다 .
2) 음주
음주도 간암발생의 주요한 위험인자인데 , 적당량의 알코올은 일상의 스트레스를 풀어주고 기분을 전환시켜 생활의 활력을 불어넣어 줄 수 있다 . 그러나 오랜 기간 동안 습관적으로 많은 양을 섭취할 경우 간에 미치는 영향은 심각하다 . 이러한 음주 습관은 만성 간염이나 간경변증을 일으킬 수 있고 , 일단 간경변증이 오면 간암의 발생 확률이 점차 높아진다 .
또한 B 형 또는 C 형 간염 등의 기저질환이 있는 환자에서 알코올을 많이 섭취할 경우에는 간암 발생률이 더 높아질 수 있다 .
3) 아플라톡신
곡류나 콩류에서 발생하는 곰팡이 독인 아플라톡신 베타 -1 에 장기간 노출될 경우 간암이 생길 수 있다고 알려져 있고 B 형 간염 보유자에서는 아플라톡신이 간암 발생의 위험도를 약 60 배 정도 높인다는 보고가 있다 . 그러나 아플라톡신에 의해서 간암이 잘 생긴다고 보고된 지역은 중국 남부 , 동남아시아 , 아프리카 등 대체로 위생환경이 나빠 음식에 곰팡이가 오염되기 쉬운 지역으로 우리나라에서의 위험도는 상대적으로 낮은 편이다 .
4) 대사성 질환
최근에는 비만과 당뇨 등 대사성 질환을 가진 환자에게서 비알코올성 지방간 질환의 발생빈도가 증가되고 있고 , 이들 중 비알코올성 지방간염은 점진적으로 진행되어 간경변증을 일으킬 수 있기 때문에 장기적으로는 간암 발생 가능성이 있음을 예상할 수 있다 . 실제로 후향적 연구이긴 하지만 간이식을 시행하였던 간암환자에서 바이러스성 간질환의 발생이 없는 군은 상당수가 기저질환으로 비알코올성 지방간 질환이 선행되어 있음을 밝힌 연구도 있다 . 따라서 비알코올성 지방간 질환환자는 1 차적으로 체중과 당뇨의 철저한 관리를 통하여 추후 발생할 수 있는 만성 간질환 ( 간경변증 및 합병증 ) 과 간세포암의 발생을 예방하여야 한다 . 비알코올성 지방간 질환이외의 대사성 질환들 중 우리나라에서는 비교적 드문 희귀질환도 간경변증을 유발하여 간암의 발생을 증가시킬 수 있는데 유전적 혈색소증 , 알파 -1- 안티트립신 결핍증 , 타이로신혈증 , 윌슨병 , 원발성 담즙성 간경변증 등이 있다 .
5) 기타
담배는 잘 알려진 바와 같이 인체 내 모든 장기에 나쁜 영향을 미칠 수 있는 습관성 기호품이다 . 흡연이 간암을 어떻게 일으키는지에 대한 기전은 아직 불명확하지만 , 여러 역학적 연구에서 흡연은 간암 발생을 2 배정도 증가시키는 원인으로 보고되고 있다 . 또한 흡연과 음주를 같이 하는 경우 간암의 발생률은 더욱 높아질 수 있다 . 성별에 따른 간암발생의 차이도 관찰할 수 있는데 일반적으로 간암은 여성보다 남성의 발생률이 2-4 배 더 높으며 그 이유로는 확실치 않으나 알코올 섭취나 흡연과의 관련성 혹은 남성에게 분비되는 남성호르몬인 안드로겐의 자극과 관련이 있다고 보고된 바도 있다 . 또한 나이가 증가될수록 간암 발생률이 높아지는데 , 이는 장기간 간암에 대한 위험 요인에 노출되어 있을 가능성이 높기 때문이다 . 많은 종류의 암들에서 가족력 이 주요한 위험인자로 보고 되고 있는데 간암도 예외는 아니며 간암환자가 있는 가족들은 간암의 위함 요인에 대한 검사를 미리 받아보는 것이 좋다.
통계청 자료에 따르면 우리국민 사망의 5 대 원인은 주로 암 , 순환기 질환 , 호흡기 질환 , 소화기 질환 그리고 대사성 질환 혹은 감염성 질환이다 . 1980 년대부터 2000 년대까지 질환의 변화 추이를 살펴보면 과거에는 순환기 질환이 가장 많은 사망 원인이었다 . 그러나 최근에는 암으로 인한 사망이 가장 중요한 원인이며 감염성 질환은 줄어드는 반면 , 당뇨병을 포함한 대사성 질환에 의한 사망이 늘어나는 추세다 .
|
우리나라 암의 발생 빈도를 장기별로 살펴보면 위 (20.2%) 가 가장 흔하고 , 다음으로 기관지와 폐 (11.9%), 간과 간내담관 (11.3%), 대장 (11.2%), 유방 (7.4%), 갑상선 (4.9%), 자궁경부 (4.0%), 조혈계와 세망내피계 (2.6%), 췌장 (2.4%) 과 방광 (2.2%) 순이다 .
성별에 따른 호발암을 분석해보면 남성의 경우 , 10 대 호발암의 순위는 위암 (24.0%)- 폐암 (16.0%)- 간과 간내담관암 (15.4%)- 대장암 (11.6%)- 방광암 (3.2%)- 전립선암 (3.0%)- 식도암 (2.8%)- 조혈계와 세망내피계암 (2.7%)- 췌장암 (2.5%)- 신장암 (2.0%) 이었다 . 반면 여성의 경우는 유방암 (16.8%)- 위암 (15.3%)- 대장암 (10.7%)- 갑상선암 (9.5%)- 자궁경부암 (9.1%)- 폐암 (6.6%)- 간과 간내담관암 (6.0%) ? 난소암 (3.6%)- 조혈계와 세망내피계암 (2.5%)- 췌장암 (2.3%) 순이었다 . 이처럼 간암은 암 전체 발생에서 위암 , 폐암 다음으로 3 위를 차지하고 여성에서도 6 위를 차지할만큼 그 발생률이 높은 주요한 암이다 .
간질환의 경우 초기에는 자각 증상이 나타나는 경우가 거의 없으며 상당히 진행한 경우에야 증상이 나타나고 병원을 찾는 경우가 많기 때문에 간을 ' 침묵의 장기 ' 라고 부르는 경우가 많다 . 간암의 경우도 마찬가지여서 다른 심장질환이나 호흡기 질환과 달리 초기에는 증상이 거의 없는 것이 흔하며 따라서 진단이 늦어져 예후가 불량한 경우가 많다 . 일단 간암이 발생하면 나타날 수 있는 증상으로는 무기력과 피로감 , 상복부 불쾌감 , 오심이나 구토 , 이유 없이 체중이 준다든가 식욕이 떨어지는 증상이 있으며 진행된 경우 조금만 음식을 먹어도 복부 팽만감을 느끼거나 통증을 호소할 수 있고 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변하는 황달이 관찰될 수 있다 . 우측 갈비뼈 아래로 간이 크게 만져지거나 간암의 괴사로 인한 고열이 나타날 수도 있고 , 간암이 파열되어 복강 안으로 출혈이 생기면 심한 복통과 함께 쇼크에 빠 지는 경우 도 있다 . 심한 통증은 주로 간암 말기에 나타나고 , 통증의 특징은 약간 날카롭고 찌르는 듯한 통증보다는 둔감한 정도의 둔통이며 , 이는 간을 전체적으로 감싸고 있는 글리슨씨 피막 (Glisson's capsule) 이 간암에 의해 침범되어 나타나거나 간암이 커져 피막을 팽창시킴으로써 나타난다 . 또한 이 통증은 오른쪽 등쪽부터 어깨로 뻗치는 방사통의 특징을 갖기도 한다 . 또한 평상시 간경변증으로 안정적으로 치료를 받던 환자에서 갑자기 새로 복수가 차고 , 식도정맥류 출혈 혹은 간성뇌증 ( 혼수 ) 등의 증상이 발생한다면 간암이 생겼을 가능성을 의심해 보아야 한다 . 이외에도 암세포에서 비정상적으로 분비 되는 여러 호르몬 성분에 의해 부종양성 증후군이라 불리는 이상 증상을 호소 할 수 있는데 간암에서는 저혈당증 , 적혈구 증다증 , 고 칼슘혈증 , 갑상선 항진증 등의 부종양성 증후군이 동반 되기도 한다.
여러 증상을 예로 들 수 있으나 대부분 비특이적이며 조기 간암에서는 증상이 나타나지 않아 증상만으로 간암을 진단하기는 매우 어렵다 . 조기진단 및 근치적 치료를 위해서는 고위험군에 대한 정기적 감시검사가 매우 중요하며 다행히 최근에는 정기적으로 검사를 받는 경우가 늘고 있어 조기에 간암이 발견되는 사례가 늘고 있다 . 보고에 따르면 정기적인 선별검사를 받는 중 간암을 진단받은 환자의 60% 는 증상이 거의 없는 1 기에서 간암이 진단 되었으나 정기검진을 받지 않으면서 간암이 진단된 환자는 63% 가 3 기에서 간암이 진단되었다고 보고 하고 있어 간암 진단에 있어 정기 검사의 중요성을 다시 한번 확인할 수 있다.
1) 간암 위험군에 대한 감시검사
(가) 혈액검사
간암은 조기진단이 무엇보다 중요하다 . 간암의 진단에는 크게 혈액 검사를 통한 방법과 영상검사 및 직접 조직을 채취해서 진단하는 방법이 있다 .
혈액학적 검사로는 알파태아단백 (alpha-fetoprotein) 과 피브카 투 등을 들 수 있다 . 알파 태아 단백은 1963 년부터 임상에서 이용되고 있으며 정상적으로는 태아발생 초기에 난황낭의 내배엽에서 생성되어 발생 후기에는 간에서 생성되다가 출생과 함께 감소되어 성인의 혈청 내 농도가 10ng/ml 이하로 존재하지만 병적 상태가 되면 다시 증가하는 것을 응용하여 진단 및 추적에 사용할 수 있다 . 그러나 알파 태아 단백이 높다고 모두 간암이 있는 것은 아니며 태아의 난황낭에서도 형성 되므로 정상 임신에서도 증가하고 , 간 질환 중에서도 간염의 급성악화나 간경변증이 있을 때도 증가될 수 있다 . 알파태아단백 단독으로 간암을 진단할 수 있는 진단률은 최대 60% 에 그치며 알파태아단백이 정상범위라 해도 간암이 없는 것을 의미하지는 않기 때문에 항상 영상학적인 검사와 병행하여 진단을 보완해야 한다 .
피브카 - 투 (PIVKA- Ⅱ ) 는 비타민 K 결핍이나 헤파린과 같은 항응고제 투여 시 , 간 실질 장애로 인해 간에서 유도되는 비정상적인 프로트롬빈으로 Des-r-Carboxy Prothrombin (DCP) 라고도 하며 , 혈청 AFP 농도와 연관성이 없기 때문에 간암의 또 다른 종양 표지자로 유용하다 . 또한 혈청 AFP 가 낮은 간암 혹은 소간암에서도 증가하는 경우가 있어 유용하게 이용될 수 있다 . 그러나 간암이 아닌 경우에도 증가되는 위양성률이 높고 정확성에 대해서도 결론을 내리기 어려워 알파태아단백 검사와 더불어 필수적으로 간암의 선별검사에 포함시켜야 하는지에 대한 논란의 여지가 있다 . 이외에도 최근 새로운 검사 방법이 개발되고 있으나 아직은 뚜렷한 유용성을 확보하지 못하고 있다 .
(나) 영상검사
간암의 감시 검사로 이용되는 영상검사 에는 복부 초음파 ( 간 ) 검사를 들 수
있다 . 간초음파 검사는 간 질환 환자에서 가장 흔히 사용되는 유용한 방법으로 비침습적인 검사이며 다른 전 처치 없이 간의 형태학적 변화와 국소 병변을 관찰할 수 있는 장점이 있다 . 간 초음파 는 지방간 의 여부 , 진행된 문맥압 항진이 동반된 경우 는 비장종대나 복수 의 유무 , 간표면의 결절형 변화 및 실질의 거칠음 등 현저한 간경변증의 유무를 아는데 도움이 될 수 있고 양성 및 악성의 간 종양을 발견할 수 있다 . 복부 초음파 검사에서 악성 종양이 의심되는 경우에는 확진을 위한 정밀검사로 복부 전산화 단층촬영 (CT), 복부 자기 공명술 (MRI), 혈관 조영술 등의 검사를 통해 좀 더 정확한 진단에 이르게 된다 .
(다) 고위험군 감시검사의 실제
만성 간 질환 환자의 경우 통상적으로 주기적인 초음파 검사와 혈청 알파태아단백검사를 통해 선별 검사와 감시를 하게 된다 . 두 가지 검사 를 함께 시행하는 것은 상 호 보완적으로 간암을 조기에 발견하는 효과를 높이기 위함이다 . 대체로 검사는 만성 간염의 상태인 경우는 6-12 개월 간격으로 시행하는 것이 추천되고 간경변증으로 진행된 경우 나 고위험군 은 적어도 6 개월 간격으로 시행 한다 . 연령이나 성별 , 간질환의 중등도에 따라 관찰기간의 차이가 있을 수 있으나 만성 간질환의 경우는 젊은 연령층에서도 간암의 발생이 관찰되므로 가족력이나 기저 질환의 증등도에 따라 개별화할 수 있다 .
2 ) 간암 을 진단하기 위한 영상검사
위험군 감시 검사 중 간암이 의심 되는 병변이 발견되면 간암을 진단하는 검사로 확진을 해 나가게 되는데 간암을 진단하기 위한 정밀 검사에는 복부 전산화 단층촬영 (CT), 복부 자기 공명영상 (MRI), 혈관 조영술 , 동문맥조영 복부전산화 단층 촬영 ( CTHA, CTAP), 조영 증강 초음파 검사 등이 있다 .
(가) 복부 전산화 단층촬영 , CT 검사
CT 검사는 X- 선을 여러 각도에서 비추어 몸 속의 단면 영상을 얻는 방법으로 간암 진단에 가장 중요한 검사법이다 . 최근에는 다중 검출기 CT 가 일반적으로 사용되어 과거의 CT 에 비해 양질의 영상을 더 빨리 얻을 수 있게 되었으며 ‘ 조영제 ' 라는 약물을 주입해 여러 번의 역동적 영상을 얻음으로써 정확한 진단을 할 수 있게 되었다 . 역동적 검사법이란 조영제 를 급속하게 주입한 후 각 시기별 영상 ( 동맥기 , 문맥기 , 평형기 ) 을 얻는 것으로 이 영상들을 비교 분석함으로써 간암을 진단하는데 중요한 정보를 얻을 수 있다 .
(나) 자기공명영상 (MRI)
자기공명영상 검사는 강한 자장의 통 속에 들어가서 몸을 이루는 양성자로부터 나오는 신호를 통해 영상을 만드는 검사법이다 . 이 검사법을 통해 간암의 특성을 분석할 수 있는데 간 종괴가 CT 검사 결과 에서 전형적인 조영 증강 양상을 보이지 않거나 다른 종양과의 감별 이 어려운 경우 , 수술 전 정밀 진단이 필요한 경우 일차적 혹은 이차적 검사로 사용할 수 있다 . 최근에는 자기공명영상 장치가 발전하고 다양한 조영제가 개발되어 더욱 정확한 진단을 할 수 있게 되었다 . 자기공명영상 검사는 CT 에 비해 고비용이고 검사시간이 길지만 정밀 검사가 가능하고 방사선 피폭이 없는 장점이 있다 .
(다) 혈관조영술 및 동문맥조영 복부전산화 단층 촬영 ( CTHA, CTAP)
혈관조영술은 대퇴동맥에 도관을 삽입하여 간동맥까지 도달한 다음 조영제 를 주입하면서 간암을 진단하는 방법이다 . 간암은 대부분 간동맥에서 혈류공급을 받으므로 종양 염색이 되는데 이를 이용하여 진단하고 동시에 치료도 가능하다 . 또한 혈관조영술을 위한 도관 삽입 후 시행하는 CTHA, CTAP 등을 통해 간암 진단의 정확도를 높일 수 있다 . CTHA, CTAP 검사의 민감도는 MRI 와 같은 수준으로 작은 간세포암도 진단이 가능하다는 장점이 있으나 간동 - 정맥 단락이 있거나 간문맥 혈전이 있는 경우는 전형적인 영상 소견을 보이지 않으므로 진단이 어렵고 방사선 피폭 , 도관삽입이 필요한 침습적인 검사라는 단점도 있다 .
(라) 조영증강 초음파 ( Contrast enhanced US )
초음파 검사도 CT 검사와 마찬가지로 조영제를 사용하여 간암의 진단 정확도를 높일 수 있다 . 초음파 조영제는 정맥을 통해 주입하는데 CT 와 마찬가지로 역동적 영상을 얻을 수 있어 진단률이 향상된다 . 초음파 조영제를 사용한 초음파 검사의 진단 정확도는 CT, MRI 와 비슷한 것으로 보고되었다 .
(마) 기타
간암의 진단적 검사라 할 수는 없지만 양전자 방출단층촬영 (PET) 검사 또는 PET-CT 검사가 시행 되기도 한다 . 암세포는 정상세포에 비해 빠른 속도로 분열하는 특징이 있기 때문에 영양분이 되는 포도당을 많이 소모한다 . PET 는 암세포의 이런 특징을 이용하여 포도당에 양전자를 방출하는 물질을 결합시킨 방사선동위원소를 주사한 후 특수 영상장비로 이들 물질의 섭취 정도를 영상화하는 검사법으로 주로 간 이외 장기로의 전이를 평가하는데 우수한 검사법이다 . 최근에는 CT 와 양전자단층촬영을 합한 영상인 PET-CT 를 통해 좀 더 정확한 진단을 할 수 있게 되었다 .
3) 조직 검사
타 장기의 암 등 은 조직학적 진단을 필수로 하는 것이 대다수이나 , 간암은 혈청 간암 표지자가 상승되고 영상검사에서 전형적인 간암의 소견을 보이는 경우 조직검사를 시행하지 않고도 임상적 진단이 가능한 경우가 흔하 여 모든 환자에게 조직학적 검사를 시행하지는 않는다 . 그러나 영상검사에서 비전형적이거나 감별이 어렵고 크기가 작으며 혈청학적 표지자가 상승되어 있지 않는 경우 등에는 간종괴의 생검을 통하여 간암의 확진을 필요로 하게 된다 .
조직 검사의 방법에는 초음파 유도로 간편하게 할 수 있는 간침생검이 주로 이용 되는데 초음파 검사로 간 내 혈관의 분포 등을 파악한 후 , 바늘을 초음파 탐침에 장착하여 간종양 부위를 목표로 찔러 넣어 소량의 조직을 채취하는 방법이다 . 초음파 유도하 간조직 생검은 비교적 안전하게 시행할 수 있는 시술이지만 출혈 , 감염이 있을 수 있고 진단에 불충분한 경우 재생검이 필요한 경우도 있다 .
특별한 경우에는 마취를 한 후 복강경하에서 간 조직 생검을 할 수 있는데 이는 배꼽 주위의 복부를 약 1 센티미터 정도 절개한 후 , 복강경을 삽입하여 간 조직 검사를 시행하는 방법으로 부가적으로 육안으로 간모양이 관찰가능하고 복강 내 간암의 전이 여부나 복수여부 혹은 간암의 위치 등을 파악하고 조직 검사 후에 출혈이 있으면 눈으로 직접 보면서 지혈을 할 수 있다는 장점이 있다.
간세포가 암성 변이를 일으켜 CT 와 같은 영상검사에서 보이기 시작하는 1cm 정도의 크기에서 , 뚜렷이 보이는 3 cm 정도의 크기로 자라기까지는 6 개월 이상이 소요 된다고 알려져 있다 . 종괴는 크기의 증가 , 수의 증식 , 혈관 혹은 담관 침범 유무에 따라 병기를 나눌 수 있다 . 육안적 성장 양식에 따라 주변조직과 경계가 좋으면서 하나 또는 여러 개의 종괴를 형성하여 성장하는 결절형 양식 , 주변 조직과 경계가 명확하지 않지만 어느 정도 구분 되는 굉장히 큰 종괴를 형성 하며 자라는 괴상형 양식 , 그리고 간세포 사이로 스며들면서 자라 경계를 구분 하기 힘든 미만형 양식으로도 나누며 대체로 결절형 양식의 성장을 보이는 간암이 치료효과나 예후가 좋은 편이다 . 간암이 간내 담관을 침습하며 황달이 발생할 수 있으며 혈관을 침범 할 수도 있는데 이런 경우에는 같은 크기의 간암이라도 그 예후가 좋지 못하므로 그 여부를 확인 하는 것이 중요하다 .
간암은 주변 조직 , 근접 혹은 원위 장기로 전이를 하기도 하는데 이 경우는 상당히 진행한 간암으로 예후가 매우 불량하다 . 예로 간암은 주변의 복막 , 횡경막 , 부신 , 위 등으로 직접 닿으면서 침범해 자라기도 하고 혈액이나 림프선을 타고 먼 장기로 퍼지는데 폐로의 전이가 가장 많고 그 다음이 뼈 , 부신 등의 순이다 . 원격전이의 70% 정도는 혈행성 전이를 통해 이루어진다고 알려져 있고 림프액을 통하는 경우 간 주위의 림프절이나 대동맥 , 하대정맥 가까이의 림프선으로 전이를 보이기도 한다 .
간암도 다른 암들과 마찬가지로 간암의 성장 정도에 따라 병기를 나눌 수 있으며 이는 환자의 향후 치료방침 결정에 도움을 줄 뿐 아니라 앞으로의 경과나 생존율을 예측하는 데도 중요한 정보를 줄 수 있다 . 암의 병기는 크게 세 가지 요소에 따라 결정된다 . 첫째 , 종양의 크기나 범위를 결정하는 T 인자 (tumor extent), 둘째 , 림프절 전이 여부를 나타내는 N 인자 (lymph node status), 셋째 , 다른 장기에 원격 전이 여부를 나타내는 M 인자 (distant metastasis) 로 이들을 종합하여 TNM 병기라 표기한다 . 우리나라 간암연구 회의 기준에 따르면 , 간암에서 T 인자는 T1~T4 로 나뉘는데 T1 은 종양이 1 개이고 , 종양의 크기가 2 센티미터 이하이며 혈관 침범이 없는 경우이고 , T2 는 1 개의 종양의 크기가 2 센티미터 이하이나 혈관 침윤이 있는 경우 , 혹은 1 개의 종양의 크기가 2 센티미터 이상이나 혈관 침범이 없는 경우 , 혹은 2 개 이상의 종양이 있으나 크기가 2 센티미터 이하이고 혈관 침범이 없는 경우를 의미하고 , T3 는 종양이 1 개이나 크기가 2 센티미터 이상이고 혈관 침범이 있는 경우 , 혹은 종양의 크기가 2 센티미터 이하이나 종양의 개수가 2 개 이상이고 혈관 침범이 있는 경우 , 혹은 혈관 침습은 없으나 종양이 2 개 이상이고 크기가 2 센티미터 이상인 경우이며 , T4 는 종양이 2 개 이상이고 , 크기도 2 센티미터 이상이며 혈관을 침습한 경우를 말한다 . N 인자는 림프절 전이 여부 ( 혹은 임파선 전이라고도 함 ) 를 전이가 없는 N0 와 있는 N1 으로 구분한다 . M 인자도 원격 전이 여부에 따라 전이가 없는 M0 와 있는 M1 으로 구분한다 . 이들 세 요소를 합하여 1 기에서 4 기까지 간암의 병기를 나눌 수 있다 . 일반적인 타장기의 암은 치료 및 예후가 TNM 병기에 의해 결정되는 반면 간암의 경우에는 TNM 병기만으로 치료방법을 선택하거나 예후를 예측하기 어려운데 이는 대부분의 간암환자에서 만성 간질환이 병발되어 암과는 별개의 진행된 간질환만으로도 생존률의 저하 및 치료방법 선택에 제한이 있기 때문이다 . 이러한 점을 고려하여 간암은 TNM 병기와 같은 간암의 진행 정도 이외에 환자의 간기능 및 신체 활력을 고려하여 치료 방법을 선택한다 .
간암의 치료법은 치료 효과 면에서 근치적 치료와 비근치적 치료로 나눌 수 있으며 수술여부에 따라 수술적 치료와 비수술적 치료로도 나눌 수 있다 . 수술적 치료에는 간이식과 간절제술이 있으며 비수술적 치료에는 고주파열 치료 , 경피적 에탄올 주입술 등과 같은 부분 소작술 , 경동맥 화학색전술 , 방사선치료 , 전신 항암화학요법 , 표적 약물치료 등이 있다 . 이중 간이식과 간 절제술 , 부분 소작술 등이 근치적 치료로 구분된다 .
간암이 여타의 다른 암종 치료와 다른 점은 간암환자는 간암 이외에 간경변증이라는 기저 질환을 가진 경우가 대부분이기 때문에 치료를 시행하는데 있어 단순한 종양의 병기만을 고려하지 않고 간의 잔존 기능평가와 간암의 병기를 함께 고려하여야 한다는 점이다 . 따라서 아무리 좋은 치료 방법이라도 환자에게 적용 할 수 없는 경우가 있으며 이에 대한 결정은 환자의 임상적인 상태와 간암의 병기를 고려하여 전문적인 지식을 가진 의사와의 상의가 필요하다 . 간암의 진행정도 , 병기는 앞에서 설명한 것처럼 1 기에서 4 기로 나눌 수 있으며 간기능의 잔존 정도는 알부민치 , 총 빌리루빈치 , 지혈 반응검사 , 복수 및 간성 뇌증에 따라 중등도를 판단한다 .
따라서 간기능과 간암의 진행 정도를 통해 선택 되는 치료 방법은 간암이 대체로 조기이고 간 기능이 좋은 경우는 간절제술이 , 간기능이 나쁘지만 간암이 많이 진행되지 않은 경우는 간 이식이 추천되며 간기능이 심하게 나쁘지 않다면 부분 소작술도 수술적 절제와 같은 효과를 기대하는 좋은 치료 방법이 될 수 있다 . 대체로 간암이 어느 정도 진행되었으나 간기능이 비교적 보존된 경우는 경동맥 화학 색전술이 생존률의 향상을 기대할 수 있는 유용한 방법이며 이들 치료가 불가능 하거나 병합치료가 필요한 경우에는 방사선 치료 혹은 항암 약물치료를 시행할 수 있다 . 따라서 간암환자에서는 임상적인 상태와 간암의 병기를 고려한 후 종양의 완전 제거를 목표로 가장 효과적인 방법을 단독 혹은 병합하여 극대화하는 치료법을 선택하는 것이 중요하다 .
1) 간암의 수술적 치료
간암의 수술적 치료방법으로는 간암부위를 떼어내는 절제술과 간 전부를 떼어내고 공여자의 간을 붙여주는 간이식의 방법이 있다 . 수술이라고 하면 일반인들은 치료의 효과보다는 두려운 생각이 먼저 들고 수술 외에 다른 방법이 없나 하고 찾으려는 경향이 있으나 적절한 환자에게 적용하면 위험하지 않게 시행할 수 있는 좋은 치료법이라 할 수 있다 .
( 가 ) 절제술
간암의 가장 효과적인 치료방법 중 하나로 알려져 있는 절제술은 암이 발생한 부위를 포함하여 주변의 정상 간조직을 일정 부분 포함시켜 제거하는 방법이다 .. 간 절제술의 성적은 수술 술기 , 마취 관리 및 중환자실 관리의 발달 등으로 예전과는 비교할 수 없을 정도로 향상되어 현재는 암의 크기가 작고 간 기능이 좋은 환자의 경우 간암 절제술 후 5 년 생존율이 70% 에 이르고 있다 .
그러나 실제로 간암을 진단받은 예 중 절제술이 가능한 경우는 전체 간암 환자의 10 ~ 20 % 정도에 그친다 . 이는 대부분의 간암 환자 (70 ~ 80 %) 가
간경변증 혹은 만성간염과 같은 기저질환을 동반하여 간 기능이 크게 저하되어 있기 때문이다 . 간은 하나뿐인 장기이며 없으면 생명을 유지할 수 없는 장기이다 .
그리스 신화에 프로메테우스가 불을 훔쳐 인간에게 준 벌로 제우스의 분노를 사 코카서스 산 바위에 쇠사슬로 묶여 독수리에게 간을 쪼아 먹히게 되었는데 그 간은 다음날 다시 자라서 프로메테우스가 다시 고통을 받는 이야기가 나온다 . 이 내용 처럼 , 실제로 간은 재생능력이 매우 뛰어나 정상 간의 경우에는 간의 70% 이상을 절제하더라도 간이 재생하여 원래 모양은 아니지만 거의 원래 크기로 커지고 이전의 간 기능을 회복한다 . 그러나 이는 건강한 간에만 해당 되는 것으로 , 만성 간염 , 간섬유증 , 간경변증 등이 있는 경우에는 간의 재생 능력이 크게 떨어지게 되므로 절제술시 간을 많이 절제하게 되면 남은 간이 우리 몸에 필요한 기능을 해 내지 못하는 간부전으로 이어지게 된다 . 그러므로 간암을 수술하기 전에 간암의 정도뿐 아니라 간기능의 상태를 정확히 측정하여 어느 정도의 간을 절제할 수 있는지를 판단해야 하는데 절제해야 할 간암의 크기가 수술후에도 안전하게 간기능을 유지할 수 있다고 생각되는 부위보다 큰 경우에는 수술이 불가능하다 . 이런 경우에는 다른 치료법을 생각해야 한다 .
절제술에는 방법에 따라 개복 절제술과 복강경 절제술이 있다 . 복강경하 간절제술은 최근 도입되어 점차 증가하는 추세이며 더 나아가 로봇을 이용한 간절제술도 도입단계에 있다 . 장점은 복부에 큰 상처를 남기지 않는다는 것이며 이에 따라 일상생활에 복귀가 빨라질 수 있다는데 있다 . 그러나 아직까지는 더 보완되어야 하는 점들이 있으므로 어떠한 수술 방법을 적용하는 것이 최선인가는 환자의 상태 , 병변의 위치 등에 따라 판단해야 할 의사들의 몫이라 하겠다 .
( 나 ) 이식
이식이란 살아 있는 조직이나 장기를 다른 생체에 옮겨 붙이는 것을 말하는데 고형종양 중에서 간암의 경우가 유일하게 이식이 치료방법의 하나로 자리잡고 있다 . 간이식은 이론적으로 생각할 때 간암과 대부분의 경우에서 동반되는 만성 간염 , 혹은 간경변증을 동시에 치료하여 암의 제거와 함께 간의 기능도 정상화된다는 점에서 가장 이상적인 치료방법이라 할 수가 있다 . 1967 년 미국에서 처음으로 인간의 간이식을 성공시킨 이래 , 수술 , 마취관리 , 중환자 관리 및 면역억제제의 발달 등으로 눈부시게 발전을 하여 1980 년대부터는 더 이상 실험적인 치료방법이 아니라 확고한 치료방법의 하나로 자리잡았다 . 간이식을 시도했던 초기에는 높은 재발률 (32~54 %) 과 낮은 생존율 (5 년 생존율 < 40%) 로 절망적인 성적이었지만 이 때의 경험들을 통하여 간이식에 알맞은 대상자를 찾을 수 있었으며 이 중 대표적인 것이 밀란 기준인데 종양이 하나인 경우는 5 cm 보다 작고 여러 개인 경우는 개수가 3 개 이하이며 제일 큰 것이 3 cm 보다 작고 영상학적 검사에서 혈관침범의 증거가 없는 경우를 말한다 . 이러한 기준에 따라 간암환자에서 간이식을 시행하면 5 년 생존율이 70% 에 이르고 재발률 또한 15% 보다 낮출 수가 있었다 . 또한 밀란 기준을 벗어났다고 해서 간이식이 불가능한 것은 아니어서 간암환자의 간이식 후 적출한 간을 연구한 결과를 보면 이식의 기준을 밀란 기준보다 더 확대할 수 있는 가능성을 제시하였다 . 따라서 간암환자에서의 간이식은 여러 가지를 고려하여 결정하게 되므로 전문의와의 상의가 필요하다 . 간이식 후 환자는 평생 면역억제제를 복용해야 하며 , 간암이 재발했을 경우 예후가 훨씬 좋지 못한 점 , 뇌사자 간 이식의 경우 공여자가 많지 않아서 이식 때까지 장기간 기다려야 하는 점 등의 단점 때문에 이용이 제한적일 수 밖에 없지만 계속되는 발전으로 간암에 대한 간이식의 적응증이 더 늘어나고 성적 또한 더 향상될 것으로 기대된다 .
간이식은 공여자에 따라 사체간이식과 생체간이식으로 나눌 수 있다 . 사체간이식이란 뇌사자로부터 간 전체를 떼어내어 이식해 주는 방법이며 생체간이식이란 건강한 정상인의 간 일부분을 수술로 분리하여 이식해 주는 방법이다 . 사체간이식으로 처음 시작된 간이식은 공여 장기의 부족이라는 걸림돌로 인하여 생체간이식방법이 탄생하였는데 우리나라와 같이 뇌사자공여자가 부족한 현실에서는 대부분의 간이식이 생체간이식으로 이루어지고 있다 .
우리나라에서는 1988 년에 사체간이식이 성공적으로 이루어진 이후 2008 년 11 월까지 787 예의 사체간이식이 시행되었고 1994 년에 생체 공여자 간이식이 성공적으로 이루어진 이후 약 4000 예 이상의 생체간이식이 시행되었다 . 2007 년에는 년간 이식수가 748 예였고 이 중 생체간이식의 수가 620 예였는데 생체간이식의 측면에서 보면 우리나라가 세계에서 제일 앞서가는 나라 중 하나이다 .
다 ) 간암의 실제 진단 및 절제술에 이르기까지
A) 절제술에 이르기까지
간암이라고 진단을 받게 되면 어떤 치료가 알맞은지를 고려해야 되는데 간절제술을 고려하는 경우에는 간암의 진행 정도와 간 기능의 정도가 판단 기준이 된다 . 또한 간암은 주로 폐 , 뼈 , 뇌 그리고 부신에 전이가 잘 되는 것으로 알려져 있기 때문에 수술 전에 다른 부위에 전이가 없는가를 확인하는 검사가 이루어진다 . 간 절제를 하기로 결정되면 전신마취 및 수술위험도에 대한 평가가 이루어 지게 된다 . 이러한 종합적인 평가로 수술적 절제가 가능하다고 판단되면 수술일을 정하고 수술이 진행된다 . 실밥은 상처에 문제가 없다면 수술 후 1 주일 경에 제거하게 된다 . 퇴원은 대부분 수술 후 1~2 주 사이에 이루어 지게 된다 . 수술 시 건강 정도에 따라 다르겠지만 수술 후 2~3 개월이 지나면 일상생활에 크게 불편함이 없이 생활이 가능하게 된다 .
B) 간이식에 이르기까지
간이식에는 앞에서 설명 드린 바와 같이 공여자에 따라 사체간이식과 생체간이식으로 나눌 수 있다 . 사체간이식에서는 공여자는 주로 뇌사자인데 뇌사자로 판정된 공여자가 생기게 되면 국립장기이식관리센터 (KONOS) 에서 등록되어 있는 이식대상자 중에서 일정한 기준에 따라 순서를 정해 이식대상자를 지정하게 된다 . 일정한 기준 중 중요한 것은 환자의 응급도로 , 현재 우리나라도 공여자에 비해 이식을 기다리는 환자들이 많기 때문에 간암환자가 이식이 필요한 경우 뇌사자로부터 간을 이식 받을 수 있는 기회가 매우 적다 . 따라서 상당수의 간암환자에서는 생체간이식이 이루어지게 되며 이에 초점을 맞추어 설명하겠다 .
진료를 통해 간암의 궁극적 치료로 간이식이 적합하다고 판단이 되면 수혜자와 공여자에 대한 평가 및 검사를 시행하게 된다 . 장기 이식실에서는 이식의 전반적인 내용을 , 사회 사업실에서는 상담평가 및 사회사업실 평가서 작성을 , 비혈연간의 간 이식시에는 윤리적인 평가를 하게 된다 . 이러한 평가를 근거로 국립장기이식관리센터에서 승인이 되면 각 병원의 간이식 지침에 근거하여 간이식을 시행하게 된다 . 간이식을 성공적으로 하려면 공여자와 수혜자 사이에 몇 가지 조건이 필요하다 . 우선 혈액형 (ABO 및 Rh) 이 같거나 수혈이 가능한 혈액형조합이어야 한다 . 예를 들면 공여자가 O 형이라면 수혜자는 모든 혈액형이 가능하고 , 공여자가 AB 형이라면 수혜자도 AB 형만 가능하다 . 또 다른 하나는 수혜자의 경우 받는 간의 용적이 표준 간용적의 40% 이상을 공여 받아야 하는데 , 대략 본인 체중의 1% 에 해당한다 . 즉 수혜자의 몸무게가 70 kg 이라면 약 700 g 정도의 간을 이식 받아야 안전하다 . 또 하나 간이식에 있어 가장 중요한 문제는 공여자의 안전으로 미리 공여자에게서 떼어낼 간의 무게는 CT 를 찍어서 간의 부피를 계산함으로써 예측하며 공여 후 남는 간이 전체의 최소한 30~35 % 이상 되어야 한다 . 이 외의 간 공여자의 조건을 보자면 혈연이나 비혈연 모두 가능하지만 공여자는 금전적인 이해관계 없이 간이식에 대한 충분한 설명과 이해 후에 공여결정을 해야 하겠다 . 정신적으로도 신체적으로도 건강해야 하며 자발적인 공여의사가 중요하다 . 수혜자의 경우는 간이식을 받을 수 없는 경우는 간 외에 암이 있는 경우 , 간 외의 원인으로 인한 패혈증 , 치료를 요하는 심한 심폐질환 , 금주를 할 수 없는 경우 등이 있다 .
이식수술 후 공여자는 대개 10 일 전후에 퇴원이 가능하며 대략 1 개월에서 2 개월 정도 지나면 정상적인 생활이 가능하다 . 수혜자는 수술 전후 상태에 따라 평균 한 달내에 퇴원이 가능하다 . 이식 후 초기에는 수술합병증 치료 , 거부반응 예방을 위한 면역억제제 사용 , B 형 간염의 경우에는 B 형 간염 재발 예방에 진료의 초점이 맞추어 지고 장기적으로는 면역억제제의 혈중 농도 유지 , 장기적인 신장과 심혈관계 및 신경계 후유증 또는 당뇨 등을 감시 혹은 치료 , 간염이나 간암의 재발여부를 주로 관찰한다 . 이식 후 6 개월 내지 1 년이 지나게 되면 거의 정상적인 생활이 가능하다 .
라 ) 간암의 수술적 치료 후 합병증
어떠한 수술이든지 합병증은 있을 수 있기 때문에 합병증에 대한 세밀한 관찰이 필요하다 . 특히 간 기능이 저하된 환자라면 대량의 간절제나 수액 주입에 따른 복수 혹은 부종이나 황달 등의 간 기능 장애가 나타날 수 있으므로 조심스럽게 치료해야 한다 . 하지만 예전과 달리 합병증의 빈도는 많이 감소하였고 의학기술의 발달로 재수술을 하지 않고 해결되는 경우가 대부분이며 간단히 소개하면 다음과 같은 합병증들이 있다 .
- 수술 후 출혈 : 수술 후 가장 흔한 합병증으로 출혈량이 많을 때에는 재수술을 생각할 수 있다 . 과거와 달리 수술기구의 발달로 수술 중 출혈이나 수술후 출혈의 위험성은 매우 많이 감소되었다 .
- 위장관 출혈 : 간경변증이나 간암의 경우에 동반되는 위식도 정맥류는 출혈할 가능성이 높다 . 문맥압을 감소시키는 약물의 투여와 수액의 조절 및 수혈 , 내시경적 위식도 정맥류 치료술 등으로 지혈한다 .
- 무기폐 혹은 폐렴 : 우상복부 수술이므로 동통이 증가되어 호흡에 장애가 올 수 있다 . 수술 후에 생기는 폐렴은 환자의 예후에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 예방이 중요하다 . 이를 위해 수술 후에는 적극적인 운동과 기침을 열심히 하는 것이 중요하며 흡연자의 경우에는 가능한 수술 2 주일 전부터 완전 금연하여 기관지 분비물의 양을 줄이고 폐 기능을 회복시키는 것이 필요하다 .
- 패혈증 : 간 절제 후 사망의 중요한 원인으로 , 감염의 빈도는 15-30% 까지 된다 . 간 절제 후 큰 공간이 생기므로 오염된 담즙이 고이거나 또는 절제시 허혈성 변화에 의한 간조직의 괴사 때문에 발생한다 . 고령환자 , 수술시간이 긴경우 , 수술 시 출혈이 많았던 경우나 재출혈로 인한 재수술인 경우 빈도가 증가될 수 있다 . 수술 후 고열이 있거나 간부전증과 같은 증상이 있거나 다장기 부전증이 보이는 경우 초음파 검사나 CT 를 촬영하여 발열의 원인을 찾아보도록 하며 체액이 고여 있는 경우 이를 천자하여 원인균을 확인하고 적절한 항생제와 배액술로 치료한다 .
- 간부전증 : 수술 전 기존의 간기능이 매우 낮거나 수술 후 간재생이 적절하지 못한 경우에 발생하며 그 외에 감염 , 과도한 단백질의 섭취 , 탈수 등이 있다 . 이때 일부 경우는 적절한 영양과 아미노산의 공급으로 간기능을 호전시킬 수 있다 .
- 복수 : 수술후 간기능 저하 및 문맥압 상승으로 복수가 지속되는 경우가 있다 . 복수는 복부팽만을 일으켜 호흡기능을 방해하며 , 창상의 치유에도 문제를 일으킬 수 있다 . 수술 후에 배액관을 통해 많은 양이 배출되는 경우에는 수분 , 단백질 및 전해질의 손실이 동반될 수 있다 . 수술 후에 발생하는 대부분의 복수는 적절한 수액투여와 염분섭취 제한만으로도 예방할 수 있으며 경우에 따라서는 이뇨제를 사용하여 치료할 수 있다 .
- 담즙 누출 : 간을 절제 시 허혈성 변화에 의한 간 조직의 괴사 또는 담도의 손상으로 담즙이 누출되는 경우가 있을 수 있다 . 따라서 수술 중에 이를 배액하는 도관을 삽입하고 수술 후에 배액양상을 주의 깊게 관리한다 . 담즙 누공이 되더라도 대개 1 개월 이내에 자연 폐쇄된다 .
마 ) 간암의 간이식 후 합병증
간이식의 경우에는 다음과 같은 합병증이 추가로 있을 수 있다 .
- 원발성 비기능 : 이식 직후에 바로 생기는 간부전으로 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았다 . 전체 간이식 환자의 2~4% 에서 발생하는 것으로 알려져 있는데 생체간이식에서는 발생빈도가 더 적다 . 이러한 경우에는 응급으로 재차 간이식을 하는 것이 유일한 방법이다 .
- 혈전증 : 간이식을 하게 되면 공여자의 혈관과 수혜자의 혈관을 연결하게 되는데 이 중 간동맥과 간문맥에서 혈전이 일어나 간 이식편을 잃게 되는 경우가 있다 . 요즘은 수술기술의 발달과 현미경수술법의 도입으로 그 빈도는 매우 낮다 .
- 담도합병증 : 간이식을 하면 공여자의 담도와 수혜자의 담도 또는 소장과 연결을 하게 되는데 담즙이 누출되거나 담도가 좁아지는 경우가 생길 수 있다 . 대개의 경우에는 내시경이나 경피적 배액술 등의 중재적 시술로서 해결할 수 있으나 드물게는 수술적인 방법이 필요한 경우도 있다 . 다만 간동맥 혈전증에 따른 허혈성 담도 손상의 경우는 재이식이 필요하다 .
- 이식 후 감염 : 간이식후에 생기는 가장 심각한 합병증 중의 하나이며 이식 후 조기 사망의 가장 흔한 원인이다 . 그렇다고 해서 무분별한 광범위 항생제의 사용은 면역 억제 상태의 환자에게 전신적인 곰팡이 감염의 기회를 높일 수 있다 . 따라서 현명한 항생제의 사용이 필요하며 , 또한 바이러스나 곰팡이에 대한 예방적 약물 투여도 필요하다 .
2) 간암의 비수술적 치료
(가) 경동맥 화학색전술
경동맥화학 색전술은 암세포의 생존과 성장에 필수적인 간동맥을 막아서 암을 치료하는 방법이다 . 간은 정상적으로 간동맥과 간문맥으로부터 이중으로 혈액을 공급받는데 이 중에서 간문맥이 2/3 가량을 차지한다 . 정상 간세포는 간동맥과 간문맥으로부터 모두 혈액을 공급받는 반면 간세포암은 간동맥에서만 혈류를 공급받는다 . 따라서 간암으로 혈액을 공급하는 간동맥을 막아버리면 정상 간세포는 간문맥으로부터 혈류를 공급받아 생존할 수 있지만 간암세포는 혈류 부족으로 죽게 된다 . 구체적으로 대퇴부위에 국소 마취를 한 다음 대퇴동맥으로 가는 관을 삽입하고 X- 선 투시 영상을 보면서 간암에 혈류를 공급하는 간동맥에 도관을 위치시킨다 . 그 다음 도관을 통해 주사기로 혈전제와 항암제를 주입하여 선택적으로 간동맥을 막아버리게 되는데 산소공급의 차단과 항암제로 인해 간암조직이 괴사된다 . 항암제는 리피오돌이라는 지방성분의 약제와 섞어서 주입하는데 이렇게 정상적으로 경동맥화학 색전술을 마치면 간암에는 리피오돌이 침착되어 CT 에서 하얗게 보이게 된다 . 시술 후에는 복통이나 구역질 , 발열 등의 부작용이 나타날 수 있으나 대개 2-3 일이 지나면 회복된다 . 주간문맥 혈전이 있거나 심한 혈액응고 이상이 있는 경우에는 시술 후 합병증 발생이 높아질 수 있다 . 그러나 경동맥화학 색전술은 1 회의 시술을 위한 입원 기간이 수 일 정도로 짧고 반복적으로 치료할 수 있으며 다른 치료법에 비해 치료대상의 제한이 적고 간기능이나 전신 상태에 제한을 적게 받는 등의 장점이 있기 때문에 간암 치료 성적의 향상에 기여하는 우수한 치료법이다 .
(나) 고주파 열치료
고주파 열치료는 세포에 섭씨 50-60 도 이상의 온도로 열을 가해 단백질이 변성되어 괴사되도록 하는 치료법 중의 하나이다 . 종양 내에 바늘 모양의 전극을 위치시키고 전극을 통해 고주파를 흐르게 하면 종양 내부의 이온들이 고주파 전류를 따라 이동하며 떨림 현상이 발생하여 섭씨 60-100 도의 마찰열을 내는데 이 열로 인해 종양 세포막이 파괴되어 괴사한다 . 시술 방법은 CT 나 MRI 영상을 통해 간암으로 진단된 병변을 초음파로 확인하고 고주파 전극을 찌를 자리를 정한 다음 국소마취를 시행한다 . 이후 초음파를 보면서 전극이 부착된 바늘을 삽입하고 고주파를 발생시켜 10-40 분간 종양을 태워 제거한다 . 종양의 크기 , 개수 , 위치 , 환자의 협조 상태에 따라 다르지만 작은 간암은 짧은 시간 내에 비교적 적은 시술횟수로 완전괴사를 유도할 수 있다 . 고주파 열 치료는 대상환자의 간기능이 잘 보존되어 있고 크기가 작고 개수가 적은 간암의 경우에는 시술 후 환자의 생존률이 수술적 절제와 버금갈 정도로 좋은 성적이 보고되어 있다 . 시술 후 시술주변부의 재발에 대한 결과와 이에 따른 생존률의 장기적인 관찰 결과를 기다려 보아야 하지만 수술적 절제가 어렵거나 간기능이 좋지 않은 환자에서 하나의 종양이 4 cm 이하이거나 3 개 이하의 종양의 최대 직경이 3 cm 이하 인 경우 주로 사용된다 . 시술 후에는 복통이나 발열이 있을 수 있으나 대개 1-3 일 정도에 회복하고 퇴원이 가능하다 . 드물지만 고주파 열치료 후에는 간농양 , 복강내 출혈 , 장 천공 , 기흉 , 담도 폐색 등의 합병증이 올 수 있다 . 국소 소작법 중의 하나인 경피적 에탄올 주입술에 비해 치료 성적이 좋고 2 년 내에 재발하는 경우도 적다 .
(다) 경피적 에탄올 주입술 및 기타 약물주입술
경피적 에탄올 주입술은 가장 오래된 비수술적 치료방법 중의 하나로 초음파를 보면서 종양내부에 가는 바늘을 삽입한 후 95% 에탄올을 주입하는 방법이다 . 간암에 에탄올이 주입되면 조직이 탈수되고 응고되며 소혈관에 혈전이 형성되어 암세포가 파괴된다 . 경피적 에탄올 주입술은 종양의 크기가 3cm 이하이고 개수가 3 개 이하인 경우 시행하는 것이 좋다 . 2cm 이하의 작은 종양은 대부분 괴사되지만 종양의 크기가 증가할수록 괴사율이 떨어지기 때문이다 . 단점으로는 알코올이 종양 내의 격막을 고르게 통과하지 못하여 완전괴사를 위해서는 여러 번 바늘을 삽입해 치료해야 한다는 것과 크기가 큰 종양에 대한 치료 효과가 적다는 것을 들 수 있다 . 시술 과정에서 환자가 통증을 심하게 느끼는 경우도 있으며 또한 조절되지 않는 복수 , 심한 혈액응고 장애 , 혈소판수가 낮거나 간 외 전이가 있는 경우 , 영상유도가 불가능한 경우에는 시행하기 어렵다 . 그러나 이 방법은 경비가 적게 들고 작은 종양에 대해서는 치료 효과가 좋기 때문에 적절히 선택한다면 좋은 효과를 기대할 수 있다 . 추가적으로 , 에탄올 이외에도 치료효과를 높이고자 여러 약물과 방사선 동 위원소들이 경피적 주입술에 이용 되는데 아세트산 ( Acetic acid) 와 홀뮴 등이 이용 될 수 있다 .
(라) 항암 약물치료
간암에서 시행 되는 항암 약물 치료는 첫째 다른 암종과 유사한 방법의 약물치료를 시행하는 전신적인 항암 주사 약물 치료 , 둘째 간동맥을 통해 암에 직접 약물을 주입하는 간동맥 내 항암 약물 주입 요법 그리고 셋째 최근에 각광 받고 있는 표적 항암 약물치료가 있다 .
(A) 항암 주사 약물 치료
항암 주사 약물 치료란 소위 항암제를 정맥 주사로 주입하는 것을 의미한다 . 이 방법은 주로 다른 장기에 전이 되거나 혈관 침습이 동반되거나 한 대체로 진행된 간암을 가진 환자에게 사용하며 일부 환자에게서 암의 진행을 둔화시키는 효과가 있다 . 부작용으로는 구역 , 구토 , 식욕 저하 , 탈모 , 출혈 , 바이러스나 세균 감염에 대한 저항력감소 등을 들 수 있다 . 일반적으로 전신적 항암 화학요법을 받으려면 몇 가지 조건이 충족되어야 하는데 심한 황달이나 조절되지 않는 복수 등이 없는 간경변증 환자여야 하며 (Child-Pugh 등급 A 나 B), 신체활력도가 적절하고 (0~2 범위 ), 신장과 골수 기능이 정상적이고 현재 전신적 감염 및 심각한 심폐질환이 없어야 한다 . 수술 또는 국소치료 대상이 안 되거나 간 외 전이가 있는 경우에 시도해 볼 수 있으며 바이러스성 간질환자에 있어 항암치료 후 간염 바이러스의 재활성화로 인한 간기능의 악화를 초래할 수 있으므로 치료 전 항 바이러스제 투약을 고려해야 하며 (B 형 간염 ) 치료전의 예방적 투약이 불필요한 경우에는 치료경과에 따른 주의 깊은 관찰을 요한다 .
(B) 간동맥 내 항암 주입요법
간동맥 내 항암 주입요법의 원리는 피부아래에 항암제 주입기기인 케모포트를 심어 간동맥으로 항암제를 직접 주입함으로써 , 항암제가 간암에 보다 고농도로 오랫동안 유지되므로 암세포가 더 많이 파괴된다는 이론이다 . 구체적 방법은 경동맥화학색전술과 마찬가지로 가는 관을 삽입하고 위십이지장 동맥에는 코일로 색전술을 시행한 다음 도관 끝을 고유 간동맥에 위치시킨다 . 이후 항암제를 지속적으로 주입하는 장치는 우측 하복부 피부 밑에 위치시킨다 . 실제 간암 내 항암제 농도가 주변 조직보다 5~20 배 정도 높다고 보고되어 효율적인 항암효과를 기대할 수 있으며 또한 항암제를 조금씩 나누어 지속적으로 주입하므로 일반적으로 한꺼번에 주입했을 때 전신적으로 나타나는 부작용을 최소화할 수 있고 간 기능의 급속한 악화도 예방할 수 있을 것으로 기대할 수 있다 . 수술이 불가능한 , 진행된 간세포암 환자에서 간동맥 내 항암 주입요법 치료효과는 외국에서는 13~44%, 국내 보고에서는 20~29% 로 수술이 불가능한 진행성 간세포암 환자에서 사용하는 방법으로 일부환자에서는 생존기간을 연장시키고 부작용도 심하지 않은 편이나 좀더 많은 연구가 필요하다 .
(C) 표적 항암 약물치료
표적 항암제는 간암세포의 증식 및 분화 , 전이 , 혈관형성 등의 발달과정에 필요한 여러 경로의 단백물질의 활성화를 저해하는 약물로 여러 약제가 현재 개발 중이며 현재까지 간암에 효과가 증명된 약제는 소라페닙이라는 약제이다 . 경구로 투약이 가능하며 대체로 항암 주사 약물 치료에 비해 부작용도 적다 . 진행된 간암 환자에서 생존 기간을 3 개월 연장하는 효과와 간암의 진행도 3 개월 정도 연장 시키는 효과가 증명 되었으며 서양인 뿐 아니라 동양인에서 시행한 연구에서도 거의 유사한 결과를 보 여 그 효 과 가 기대 되는 약 제이다 .
(마) 방사선 치료
지난 수년간 간암은 방사선 치료에 잘 반응하지 않는 것으로 알려져 간암환자에서의 단독 방사선 치료는 거의 행하여 진 바 없다 . 그러나 최근에는 간의 상당부분을 차지하는 큰 종양에서 간동맥 화학색전술과 간동맥내 항암제 주입 요법 후 방사선 병용요법을 시행하여 치료 반응과 생존률이 향상되었다는 보고가 있으며 진행성 간암에 대한 기존 치료가 실패한 경우나 문맥을 침윤한 간암 , 뇌 , 척수 , 골 , 또는 복부 림프절 전이가 있는 경우에도 방사선 치료로 도움을 받을 수 있다 . 또한 치료요법과 기기들의 발달로 최근에는 3 차원 입체조형 방사선 치료 , 세기 조절 방사선 치료 , 영상 유도성 방사선 치료 법을 이용한 나선식 단층치료 , 사이버 나이프를 이용한 방사선 수술 등의 새로운 방사선 치료 기법이 도입되어 이용 되고 있어 향후 간암 치료에 있어 발전이 기대 된다 .
최근에는 양성자 치료법이 주목을 받고 있는데 이는 수소원자 핵을 구성하는 소립자인 양성자 (proton) 를 가속해 암 치료에 사용하는 것으로 , 소립자가 가진 특이한 물리학적 성질을 이용하는 것이 특징이다 . 양성자는 1 차 방사선이므로 양성자가 암 조직에 도달할 무렵에는 체내 에너지 흡수가 절정에 달해 암 조직에만 에너지 흡수가 일어나 암세포를 파괴시킨 다음 소멸되어 없어지므로 정상조직에는 거의 영향을 미치지 않는다 . 이 치료법은 일부 진행된 암에서 2 년 생존율이 55% 로 보고된 바 있어 향후 모든 암에 가장 강력한 방사선 치료의 하나로 등장할 것으로 예측되지만 현재까지는 치료효과에 대한 보고가 제한적으로 장기적인 효과를 기다려 본다 .
(바) 비수술적 치료 후 합병증
경피적 에탄올 주입술 , 고주파 열치료 등의 국소적 소작술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 간농양 , 간부전 , 복강 내 출혈 , 담도염 등이 있다 . 간농양이 발생한 경우에는 경피적 배액술 및 항생제 투약을 통해 치료 가 가능하고 복강 내 출혈이 있는 경우에도 출혈 병소가 확인되는 경우 색전술을 통해 치료가 가능하다 . 경동맥 색전술 후의 합병증으로는 약 10% 의 환자에서 나타나는 오심 , 구토 , 발열 , 복통 , 담낭염 , 간농양 등이 있다 . 대개는 2-3 일이 지나면 호전되지만 일부 간기능이 나쁜 환자의 경우는 시술 후 간성뇌증이나 간부전이 발생할 수 있다 .
(사) 간암의 항암 약물치료 후 합병증
항암 약물치료의 주요 합병증은 구역 , 구토 , 구내염 , 설사 , 탈모 , 백혈구 감소와 같은 혈액 생성 장애 , 신장 기능 장애 , 생식 기능 장애가 대표적이다 . 항암제를 맞으면 위가 자극되거나 뇌 부위의 구토 중추가 자극 받아 구토가 일어난다 . 이러한 구토 증세는 환자마다 느끼는 정도가 다르다 . 전신 화학요법을 하는 경우 약제에 따라 그 정도나 양상이 다를 수 있으므로 적절한 진토제를 투여하여 이러한 증세를 감소시킨다 . 최근에는 효과적인 진토제가 많이 개발 되어 대부분의 환자에서 과거와 같은 심한 구토의 부작용을 겪지 않고 있다 . 항암제는 암세포뿐만 아니라 분열 , 증식이 빠른 구강 내 점막이나 위장관 점막 , 모낭 , 생식기관 그리고 골수와 같은 정상 세포에도 영향을 미치므로 구내염 , 설사 , 탈모 , 백혈구 그리고 혈소판 감소증을 일으킬 수 있다 . 이중 구내염과 설사는 점막세포가 떨어져나가 생기는 현상으로 , 구내염은 항암 치료 후에 수일부터 2 주까지 나타날 수 있고 설사 또한 1~2 주 후에 나타날 수 있다 . 구내염이나 설사는 영양과 아주 밀접하기 때문에 며칠만 식사를 못해도 금세 탈수로 이어져 신장 기능 장애나 간성 혼수상태에 빠질 수 있다 . 따라서 이러한 경우는 전해질을 교정하면서 수액요법을 시행하는 것이 필수적이다 . 항암제 투여 후에 나타나는 탈모는 환자들에게 정신적으로 상당한 충격을 준다 . 일단 외관상 머리가 바지면 대인 기피증도 생기고 자신의 모습을 보면서 더욱 낙망하는 경우도 있다 . 하지만 탈모는 항암치료 후 일시적으로 나타나는 현상이기 때문에 이에 대한 스트레스를 많이 받을 필요는 없다 . 일반적으로 탈모는 항암제의 종류에 영향을 많이 받고 치료 후 2~3 주부터 빠지기 시작하여 치료가 끝난 후에는 대부분 다시 회복된다 . 탈모가 심할 때는 머리를 감을 때 조심해야 하고 가급적 두피에 많은 자극을 주지 않는 샴푸를 사용한다 . 또한 파마라든가 젤 등을 사용하지 않는 것이 좋다 . 항암치료 1~2 주 후에 골수에서 만들어지는 백혈구와 혈소판이 감소되면 감염의 위험성이 높아지고 출혈성 경향이 생길 수 있다 . 백혈구는 우리 몸에서 세균이나 바이러스 감염되면 이를 직접적으로 혹은 면역학적 기전을 통하여 제거한다 . 이러한 기능이 떨어지면 감염에 약해져 패혈증으로 이어질 수도 있으므로 열이 나거나 춥고 떨리는 증세가 있을 때는 감염을 의심하고 적합한 항생제 등을 투여하여 감염이 더 진행되지 않도록 치료해야 한다 . 혈소판은 몸에 출혈이 생길 때 모여들어 지혈을 신속하게 도와주는 역할을 한다 . 따라서 혈소판이 떨어지면 잇몸에서 출혈이 생기거나 코피가 자주 날 수 있으며 조금만 부딪쳐도 멍이 잘 든다 . 특히 , 간경변증 환자들은 간에서 혈액응고 합성이 잘 되지 않는 상태이므로 혈소판이 떨어지면 출혈성 경향이 더욱 높아지기 때문에 식도정맥류 출혈이나 장출혈의 소견이 없는지 주의 깊게 관찰해야 한다 . 이러한 백혈구 감소와 혈소판 감소는 항암제 투여 2 주 이후에는 대부분 회복되므로 특별한 합병증이 없는 한 이에 대한 치료를 할 필요는 없으나 백혈구 감소와 함께 열이 있거나 심한 백혈구 감소를 보이는 경우에는 백혈구를 생성하는 주사 투여가 도움이 될 수 있다 . 항암제의 특성상 신기능 장애를 초래할 가능성이 높은 약제 혹은 항암제 투여 후 심한 구토나 설사로 인한 탈수로 인해 신장 기능의 장애가 올 수 있다 . 이러한 신장 기능 장애는 대부분 일시적이므로 이를 추적 검사하면서 관찰하면 회복되나 간암환자는 간경변증 등이 기저질환으로 있는 경우가 많아 쉽게 신기능 장애로 연결 될 수 있으므로 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다 . 항암 화학치료를 받는 여성은 생리가 불규칙해지거나 없어질 수 있다 . 또한 항암제는 불임이나 기형아를 출산할 가능성이 있으므로 항암 화학 요법을 하는 동안에는 임신은 피하도록 한다 . 남성의 경우 항암제가 정자의 생성이나 운동에 영향을 미칠 수 있어 불임을 초래할 수 있다 . 그 외 항암 약물의 간독성에 따른 간기능의 악화가 드물지만 있을 수 있고 , 구역 , 구토 , 설사 등의 치료 약제에 따른 변비도 생길 수 있다 .
최근의 표적 항암 치료제는 그 부작용이 다소 적은 것으로 알려져 있으나 , 구역 , 구토 , 설사 등 일반적인 항암제와 유사한 부작용은 나타날 수 있다 . 다만 , 진토제 등을 적극적으로 사용 하여야 할 정도의 심한 부작용은 드문 편이다 . 그러나 표적 항암 치료의 특징적인 부작용이 몇가지 있는데 대부분의 환자에서 ‘ 수족 증후군 ' 이라 하여 손과 발의 피부에 반점이 생기고 물집이 잡힐 수 있고 심한 경우 궤양이 올 수 있으며 고혈압도 가끔 나타날 수 있어 이들 부작용이 심한 경우에는 약물의 용량을 적절히 조절하여야 할 경우도 있다 .
3) 간암 치료 후 재발
(가) 간암의 수술적 치료 후 재발
절제술 후에 간암이 재발하는 경우는 5 년간 70% 에 이른다. 간경변증을 동반한 경우, 종양의 크기가 큰 경우, 종양의 갯수가 많은 경우, 종양이 혈관을 침범한 경우 등에서 재발이 더 많다. 따라서 처음 수술이 성공적인 결과를 얻었다고 해도 정기적으로 검진하여 재발 여부를 확인해야 한다. 간암이 이렇게 재발을 잘하는 이유로는 대부분의 간암이 간경변증을 동반하므로 간암을 절제하더라도 간암의 원인이 될 수 있는 간경변증은 그대로 남아있기 때문이며 또한 초치료 시에 발견되지 않는 크기의 암 병변이 이미 간의 다른 부위에 존재하고 있는 경우 등을 들을 수 있다. 암의 진행 정도가 심할수록 이러한 경향은 두드러진다. 이렇게 수술 후 간암이 재발하는 것은 물론 중대한 문제이긴 하지만 재발한 경우에도 치료방법이 전혀 없는 것은 아니며 치료방법의 선택은 처음 진단 시의 과정과 유사하다. 재발한 암의 양상과 환자의 간 기능 상태 등에 따라 치료방법이 결정되며 간 내에서 재발한 경우에는 종양이 절제가능하고 절제 후 남게 될 간의 기능이 충분하다면 재절제가 가능하다. 재절제 후 충분한 간기능을 유지하지 못할 정도의 경우에는 간이식을 고려할 수 있다. 다발성으로 재발한 경우에는 경동맥 화학색전술 등을 고려하고 , 간 이외에 폐나 뼈로 전이된 경우에는 전신 항암 화학요법이나 방사선 치료를 고려할 수 있다 . 간이식 후에 재발한 간암의 경우에는 현재 그에 대한 치료방법이나 효과가 만족할 만하지 않지만 기본적인 치료 원칙으로 면역억제제의 용량을 최소화하고 전신 항암요법이나 경동맥 화학색전술, 또는 방사선 치료 등을 적용할 수 있다.
(나) 비수술적 치료 후 재발
A) 경동맥 화학색전술
경동맥 화학색전술은 일반적으로 수술적 간 절제가 어려운 경우와 5cm 이상의 단일 종괴이거나 다발성 종괴인 경우에 시행되는데 종양의 크기가 큰 경우에는 충분한 괴사를 유발하기 어려워 재발하게 되는 경우가 있다. 간암의 특성상 간경변증이 있는 다른 부위에서 새로운 종양이 발생할 가능성이 있고 색전술로 충분한 치료가 되지 않은 경우에도 원발 병소에서의 재발이 있을 수 있으나 이러한 경우에도 역시 반복적인 색전술로 치료가 가능하다.
B) 경피적 에탄올 주입술
치료한 부위에 다시 발생하는 국소재발과 처음 종양이 생겼던 부위와는 다른 부위에 발생하는 원격 재발로 구분할 수 있다 . 국소 재발하는 경우는 간암 내부에 격막이 있어 에탄올이 종양내부로 고르게 분포하지 않거나 종양의 크기가 큰 경우 등이다 . 그러나 재발한 경우에도 3 cm 이하이면서 3 개 이하인 경우에는 다시 에탄올 주입술로 재치료할 수 있다.
C) 고주파 열치료
고주파 열치료는 경피적 에탄올 주입술보다 2-3 년 생존율이 높고 국소재발률은 낮다 . 그러나 경피적 에탄올 주입술과 마찬가지로 국소재발과 원격재발이 발생할 수 있고 적응증에 합당하다면 다시 고주파열 치료를 시행할 수 있다.
환자가 처음 의사에게 간암으로 진단받으면 의사가 여러 가지 치료 계획과 치료 중에 생길 수 있는 부작용들에 대해 설명한다 . 이러한 부작용은 치료 방법이나 기간에 따라 차이가 있겠지만 , 무엇보다도 환자의 체력 상태가 중요한 관건이 된다 . 따라서 환자는 우선 간암의 치료에 앞서 긍정적으로 생각하는 것이 필요하며 이는 치료의 부작용에 대한 지나친 걱정이나 스트레스를 받게 되면 식욕이 떨어지고 결국 영양이 부족한 상태에서 치료를 시작하게 되어 최적의 상태에서의 치료가 어렵기 때문이다 .
사람의 몸이 제 기능을 다하려면 건전한 식단이 필수적이다 . 게다가 암을 앓고 있는 사람에게는 더욱 필요하다 . 건강한 식단과 함께 환자의 힘을 유지하고 , 몸의 조직이 파괴되는 것으로부터 조직 재생을 도와주고 , 감염에 대한 면역력을 키우는 데 도움을 준다 . 또한 식사를 잘 하는 사람일수록 치료에 대한 부작용을 줄일 수 있고 많은 독한 약물을 복용하는 사람에게도 견딜 수 있는 체력을 제공하며 , 치료 후에 빨리 회복할 수 있는 체력을 제공해준다 . 실제로 , 항암효과는 충분한 양의 열량과 단백질로 영양이 공급된 사람에게 더 큰 효과를 보인다고 한다 .
미국 암학회는 암 환자들에게 새로운 음식을 섭취하는 것을 시도하는데 두려워하지 말라고 충고한다 . 일반적으로 간암 환자들이 편식과 간에 해로운 음료나 음식들을 섭취하는 경우를 종종 볼 수 있는데 이는 실제로 건강을 유지하는 데 좋지 않은 습관이다 . 간암 환자들은 절대로 술을 마시지 안는 것이 좋다 . 알코올은 병든 간에 독약을 조금씩 뿌리는 것과 같다 .
또한 적당한 체중과 건강을 유지하도록 정기적으로 운동을 하면서 생활하는 것이 필요하다 . 운동은 근육량을 유지하고 , 힘을 주며 , 뼈를 지탱해주는 근육의 탄력을 유지해주는 데 많은 도움을 준다 . 또한 운동은 우울증이나 스트레스 혹은 변비를 줄이는 데 필요하다 . 그러므로 만약 현재 아무런 운동을 하지 않는 환자에게는 걷기 등 적당한 운동을 일주일에 다섯 차례 이상 , 최소 30 분 동안 하는 것을 권장하고 있다 .
간암 환자는 체내에 축적 열량을 늘리기 위한 방법으로 첫째 , 하루에 세 차례의 과식을 하는 것보다는 자주 조금씩 식사와 간식을 먹는 것이 좋다 . 둘째 , 배고픔을 느낄 때까지 기다리지 않고 아무 때나 좋아하는 음식을 먹는다 . 셋째 , 식사와 간식 때마다 고칼로리 음식을 먹도록 한다 . 넷째 , 식욕을 늘리기 위해 식사 전에 가벼운 운동이나 산책을 한다 . 다섯째 , 식사를 하며 음료를 마시지 않는다 . 음료로 배가 찰 수 있기 때문이다 . 여섯째 , 가급적 인스턴트 식품은 삼간다 . 그리고 무엇 보다 중요한 것은 검증 되지 않은 건강식품 이나 버섯 , 한약 , 생약 , 녹즙 등에 현혹 되지 않아야 한다 . 이러한 보조 식품이나 민간요법은 자칫 간기능이 저하되어 있는 간암 환자에게 간기능 악화를 야기하여 치료를 지속하지 못하게 하거나 심한 경우 생명을 위협 할 수도 있기 때문이다 .
몇 가지 자주 있는 상황에서의 영양법을 보면 , 음식의 맛이 없어지거나 간기능 저하로 인한 복수로 인해 저염식을 하여야 하는 경우에는 음식의 감칠맛이 떨어지게 되는데 이런 경우에는 레몬즙 , 열대과일 , 식초 , 양파 , 마늘 , 고춧가루 , 바질 , 오레가노 , 로즈마리 , 타라곤 , 바비큐 소스 , 겨자 , 케첩 등의 다양한 양념을 사용하여 맛과 향을 더하는 것이 도움이 된다 . 그리고 신선하고 향이 좋은 과일도 입맛을 돋우고 영양 섭취에도 도움이 된다 . 간암 환자의 대부분은 음식은 제한 되지 않으므로 자유롭게 먹어도 된다 . 다만 복수가 있는 경우 염분이 제한 될 수 있고 간성뇌증이 있는 경우 단백질의 섭취가 제한 될 수 있으며 간경변증이 있는 환자는 특히 여름철에 회를 먹는 것은 비브리오 감염의 위험이 있어 피하도록 한다 .
항암제 치료 중 구역 구토를 느낄 때는 억지로 음식을 먹지 않도록 하는 것이 오히려 편해질 수 있다 . 이 기간 동안 식사는 부드러운 유동식으로 열량이 높은 음식을 섭취하는 게 좋다 . 자극적인 음식이나 뜨거운 음식 그리고 너무 기름진 음식 등은 삼가는 게 좋다 . 또한 물만 먹어야 할 때에는 탈수나 전해질 장애를 예방하기 위해 이온 음료나 당분이 있는 물을 섭취하는 게 좋다 . 이러한 증세는 치료 후에 3~4 일 정도 지나면 대부분 호전되므로 그 기간 동안 탈수나 다른 부작용이 나타나지 않도록 경과를 보면서 치료한다 .
항암제 치료 중 설사가 일어난 경우는 충분한 수분과 전해질을 섭취하여 탈수를 막는 것이 중요하므로 이온 음료 등을 보충하는 것도 한 방법이 될 수 있고 구내염이 생겼을 때는 칫솔질을 너무 세게 하지 않도록 하고 , 입안을 자주 헹궈 입속이 마르지 않도록 하며 , 음식물은 유동식으로 하되 , 가급적 열량이 높고 비타민 등이 풍부한 음식을 섭취하도록 한다 .
간암 환자에게도 치과적 치료를 요하는 문제가 발생할 수 있으며 그에 대한 대처를 어떻게 해야 하는가 하는 것도 중요한 문제라 할 수 있다 . 간암 자체는 치과적 치료에 장애를 줄 만한 요인을 갖고 있지 않으나 간암 환자는 기본적으로 간경변증을 동반하고 있는 경우가 80% 에 달하고 간경변증에 따른 간기능 저하는 여러 방면에서 치과적 치료에 영향을 줄 수 있는 것이 문제이다 .
간암 환자의 치과적 문제를 살펴보면 간경화에 따른 전반적 기능 저하는 균에 의한 치아 우식증의 발생을 증가 시킬 수 있으며 또한 치주염 등의 치주 질환이 일어나는 위험 요인이 된다 . 그 증상으로 잇몸 출혈 , 치통 , 충치 등 이 나타날 수 있다 .
이런 치과적 문제가 발생 하였을 때 치과를 찾아 치료를 받게 되는데 치료를 하는 치과 의사의 입장에서는 간경변증을 가진 간암환자의 치료가 매우 조심스러울 수 박에 없다 . 왜냐하면 간경화를 가진 간암환자는 치과 치료에 영향을 주어 문제를 일으킬 수 있는 여러 가지 소인을 가지고 있기 때문이다 . 첫째는 간기능 저하로 인해 간에서 생성 되는 출혈을 막아 주는 인자들의 생성이 저하되고 혈액중의 출혈에 저항하는 혈소판이라는 혈구의 수도 감소하게 되어 치과 치료 후 출혈이 심하거나 잘 멎지 않을 수 있다는 것이다 . 둘째는 간기능이 저하되면 몸속의 면역체계도 장애를 일으키게 되어 치과 치료에 따른 국소적 , 전신적 균의 감염 가능성이 증가하여 치아에 농이 잡히거나 복수에 염증이 일어 날 수 있다 . 셋째는 간기능이 나쁜 환자 들은 약을 쓰기가 어렵다 . 우리 몸으로 들어오는 대부분의 약물은 간에서 대사되어 배설 되는 과정을 거치는데 간기능이 나쁘면 이런 대사 기능이 올바르게 작동하지 않아 약물의 부작용과 독성이 증가 되어 나타날 수 있기 때문이다 . 따라서 치과 치료 전후에 사용하여야 하는 진통제 , 마취제등의 사용이 제한을 받을 수 밖에 없다 . 그러나 이러한 제한점에도 불구하고 간경변증이 있는 간암 환자에서의 치과치료는 적절한 검사와 간전문의의 자문이 있다면 안전 하게 시행될 수 있다 . 간기능 저하의 정도가 심해 출혈 소인에 대한 검사 소견들이 지극히 나쁜 경우에는 간전문의의 소견에 따라 혈액응고 인자나 혈소판의 수혈을 통해 출혈의 위험을 극복 할 수 있으며 치과 치료 전후에 간기능에 악영향이 적은 최적의 항생제를 투여 함으로써 감염의 위험도 이겨낼 수 있다 . 마지막으로 치료 전후의 약물 사용도 간기능에 영향이 적은 진통제 , 마취제 , 근육 이완제를 간 전문의의 자문에 따라 적절한 양과 기간 동안 사용 한다면 극복할 수 있다 .
새로운 출발에서 폄
'건강정보 모음 > 간경화&간암' 카테고리의 다른 글
| 이식용 肝 체외서 ‘살아있게’ 만드는 장치 개발 (0) | 2016.09.06 |
|---|---|
| 치약·폼클렌저 64개 제품 '트리클로산' 함유..간암유발 '유해물질' 논란 (0) | 2016.09.03 |
| 치약·폼클렌저 64개 제품 '트리클로산' 함유..간암유발 '유해물질' 논란 (0) | 2016.08.31 |
| 간의 구조 (0) | 2016.08.15 |
| 간질환 환자 87% "간암 걱정된다" (0) | 2016.08.14 |