간경화 합병증 복수(ascites)[간경화-복수1]

간경화 합병증 복수(ascites)[간경화-복수1]

합병증(복수조절) / B형간염,간경화,간암 자료실

 

http://blog.naver.com/kimyhkimyh/220484298867

 

출처 : http://blog.naver.com/wjsdbwls78/80166000153

복수

대부분(약 85%) 간경변에 의하지만 15% 정도는 다른 원인에 의함

복수가 새로이 진단된 모든 환자는 para를 포함한 그 원인에 대한 평가를 시행(diagnostic para)

 

진단 

Physical examination :

Flank dullness(옆구리 탁음) : 1500mL of fluid must be present

Shifting dullness(이동 탁음) : Flank dullness가 있으면 시행

Sensitivity : 83%, Specificity : 56%

abd. sono : 약 100 mL 이상의 복수가 있으면 진단 가능

 

Grade 1

abd. sono 등의 영상검사에 의해서만 확인이 가능한 소량의 복수가 있는 상태

특별한 치료는 필요 없지만 보통 grade 2 복수로 진행할 수 있기 때문에 주의 관찰, 저염식 권유

Grade 2

시진 및 촉진으로도 쉽게 복수의 존재를 인지 할 수 있는 경우

염분 제한만으로 복수 조절을 기대하기 어려우므로 Sodium restriction + diuretics를 초기부터 사용

말초 부종이 없는 경우는 하루 0.5kg 정도, 말초 부종이 있는 경우는 1kg 정도의 체중 감소를 목표로 함

Grade 3

육안적으로 현저한 복부 팽만을 보이는 대량 또는 긴장성 복수

Sodium restriction + diuretics

복수가 심할땐 처음부터 대량복수천자를 우선 시행, 이는 증상을 빨리 해소, 안전, 효과적

(대량복수천자 시행시 혈장확장제를 사용하지 않으면 순환기장애 발생 우려 있음

: 유효혈액량 감소-->신혈류량 감소-->결과적으로 Na 배설 감소-->복수 재발, 간신증후군, 희석 저나트륨혈증이 발생할 수 있음

보편적인 대량복수천자는 제거하는 복수 1L마다 albumin 8-10g을 정주하면서 한번에 4-6L천자, albumin 1Btl --> 2.5L가능)

 

감별진단

거미 혈관종, 비장 종대, 복벽 혈관 확장 등이 관찰되면 간경변을 시사

경정맥의 비정상적인 확장과 경정맥 혹은 간의 수축기 박동은 우심부전을 시사

알코올성 심근병증에 의한 복수는 알코올성 간경변에 의한 복수와 유사하지만, 전자는 경정맥 확장이 있고 후자는 없음

간질환에 의한 말초부종은 대개 하지에 국한되며 때때로 복벽에 나타나기도 함

신부전이나 심장질환에 의한 경우는 전신부종을 나타낼 수 있음

 

paracentesis를 통한 진단적 검사

1) 복수가 새로이 진단된 경우

2) 복수를 가진 환자가 입원한 경우

3) 복수 감염이 의심되거나 감염의 전신 증상/징후가 있는 경우

4) 원인 미상의 임상적 악화(예, 간성 뇌증, 신기능 악화 등)를 보이는 경우

금기증은 드물며, 임상적으로 분명한 섬유소용해증(fibrinolysis)이나 범발성혈관내응고증(disseminated intravascular coagulation)이 있는 경우를 제외하고는 혈액응고장애가 복수천자의 금기증이 되지 않음

복수 천자의 금기가 되는 혈액응고 지표의 한계 수치는 아직 확실히 정해져 있지 않음

필수 검사항목 과 조건부 검사 시행, 복수 배양은 양성률을 높이기 위해 반드시 혈액배양배지를 사용

 

필수 검사항복	조건부 검사항목	의심되는 경우에만 시행하는 항목	도움이 안되는 항목
혈구수와 분획 (cell count&differential)  알부민  총 단백질	세균배양 (혈액배양용기)  포도당  LDH(Lactate  Dehydrogenase)  아밀라아제  그람염색	항산균 도말/배양  세포진 검사  중성지방  빌리루빈  ADA( Adenosine  Deaminase)	pH  젖산  콜레스테롤  Fibronectin  Glycosaminoglycans

 

 

치료

Patient with portal hypertension (SAAG>1.1)

- Sodium restriction (2g/day, 88mmol/day)

- Oral diuretics(Spinorolactone ± furosemide)

 

1) 염분섭취제한(2g/day, 88mmol/day)

체내 염분축적은 간경변 환자에서 복수생성의 특징적인 병태생리 소견

체내 Na 축적이 수분의 저류와 복수를 유발하므로 저염식이는 복수 조절의 근간

복수를 동반한 간경변 환자에서 하루에 섭취하는 염분(NaCl)은 5g 이하로 제한

엄격한 저염식(하루 염분 5g 미만 : Na 88mEq/day)에도 불구하고 복수 조절이 잘 되지 않는 환자의 24hr urine의 요 Na이 78mEq이 넘는다면 환자는 저염식을 지키지 않는다고 판단(하루 섭취한 Na 88mEq - 하루 소변 외로 배출되는 Na 10mEq, 하루 78mEq Na이 잔류)

한편, 한번도 복수가 발생하지 않았던 환자에게 저염식은 예방효과가 없는 것으로 알려져 추천되지 않음

 

spot urine [Na)/[K)ratio(임의뇨 나트륨/칼륨 농도비) 측정

spot urine [Na)/[K)ratio가 1 이상일 때 24hr urine의 Na 배설량이 78mEq 이상으로 나타나는 정확도는 90-95% 정도

 

염분 제한만으로 복수가 조절되는 경우는 10-15% 정도에 불과, 다음과 같은 경우에는 식이요법만으로 조절될 가능성이 많음

1. 처음 생긴 복수

2. 정상 사구체 여과율

3. 가역적인 원인 질환

4. 감염, 출혈 등 치료 가능한 합병증 이후에 발생한 복수

5. 과도한 염분 섭취 이후 발생한 복수

 

2) 수분 제한

 

신장에서 수분 제거는 Na 배설에 의해 수동적으로 이루어지기 때문에 혈중 Na 농도가 120-125 mEq 이하로 떨어질 때 하루 1.0-1.5L로 제한해 볼 수 있지만 반드시 필요한 것은 아님

전통적으로 희석 저나트륨혈증에 대한 치료로서 수분제한을 하지만, 그 효과가 증명되지는 않았고, 오히려 무분별한 수분 제한은 부적절한 고나트륨혈증을 야기할 수도 있음

혈청 Na치의 감소는 대개 수분축적에 따른 혈중 농도의 희석에 기인한 것으로 만성적이며 증상이 없는 경우에는 특별한 치료가 필요없음

 

3) 침상 안정

초기 복수 조절을 위해 권유할 수 있으나 뚜렷이 효과가 입증된 바 없음

이론적으로 서 있는 자세에서 혈청 renin 활성도가 높아져 염분 저류 체계가 활성화되고 신혈류량과 염분 배출에 장애가 발생

침상 안정시 기립할 때 작동하던 혈관수축 작용계가 완화되면서 신혈류량이 늘어나 소변양이 증가, 복수 조절 초기에 도움이 될 수 있으며, 또한 이뇨제에 대한 반응을 높일 수도 있어서 전통적으로 침상 안정을 권유해 옴

 

Medicatoin

1) 알도스테론 길항제

간경변성 복수 환자에서는 루프이뇨제인 furosemide보다 spironolactone의 이뇨효과가 더 우수

간경변성 복수 환자는 이차적 고알도스테론혈증이 발생하기 때문에 말단 세뇨관과 집합관에서 Na이 강력하게 재흡수되고 수분 저류가 일어나는 동시에 hypokalemia 발생 가능

알도스테론 길항제는 이러한 병리 기전을 차단하는데 유용, 혈류를 통하여 직접 작용하기 때문에 세뇨관으로의 분비가 필요 없다는 장점이 있으므로 신혈류량이 감소된 간경변 환자에서도 효과적으로 사용할 수 있음

Spironolactone은 반감기가 매우 길며 작용시작이 늦기 때문에 안정적인 작용농도에 도달하기 위해서는 3-4일 걸리므로, 용량 변경은 3-5일의 간격을 두고 결정하는 것이 좋음

대개 하루 50-100 mg으로 시작하여 400 mg까지 증량가능

여성 유방증 및 유방통이 발생한 환자는 spironolactone 대신 유사한 이뇨제인 amiloride를 1/10용량(10-40 mg/d)으로 대체하여 사용 가능

혈중 K 농도가 5.5mEq이상 상승하면 감량, 6mEq 이상되면 사용 중지

 

2) 루프이뇨제(Loop diuretics)

이 약물은 근위 세뇨관에서 분비되어 헨레 고리의 비후 상행각에서 Na-K-2Cl 이동기전에 작용

이뇨 작용을 결정하는 요인은 혈액내 약물 농도가 아니라 관내 농도이므로 신혈류량이 감소된 간경변성 복수 환자에서는 약제 분비량이 감소하여 이뇨효과가 떨어짐

또한 간경변성 복수 환자는 알도스테론이 증가되어 있기 때문에 루프이뇨제를 사용하여 Na 재흡수를 차단하더라도 배설된 Na이 결국 원위네프론에서 재흡수 됨

Spironolactone 사용에도 복수 조절이 안될 때 추가 사용하거나, 처음부터 spironolactone과 함께 사용

Spironolactone 단독 사용에 의한 hyperkalemia 발생시에도 루프이뇨제를 병합하면 효과적

흔히 furosemide를 사용하며, 

혈청 K 농도가 3.5mEq이하로 감소하면 감량 or 중지

Furosemide 는 하루 20-40mg으로 시작하여 최대 160mg까지 증량

비슷한 약리작용을 가졌지만 작용시간이 긴 torasemide를 furosemide 용량의 1/4로 대체 사용가능

 

3) 이뇨제 사용법

(1) 단독요법 :

spironolactone이 furosemide 보다 더 효과적이므로 단독 요법을 시도할 경우 spironolactone 사용을 권장

hyperkalemia과 약물의 반감기가 길어 안정적 작용농도에 도달하는 시간이 3-4일 걸린다는 단점이 있어 단독요법은 주로 소량의 체액과다 환자에게 제한적으로 사용

(2) 복합요법 :

spironolactone 100mg과 furosemide 40mg으로 시작하여 3-5일 간격으로 치료반응을 보아 같은 비율로 증량하여 최대 400mg/160mg까지 사용하는 것

이 때 과도한 반응을 보일 경우 furosemide 용량을 먼저 조절

 

이뇨제의 부작용과 대처방안

1) 신기능 감소 :

과다한 이뇨에 의한 혈장량의 감소로 전신장성(pre-renal) 저혈량증과 관련되며, 가장 심각한 것은 간신증후군이 유발되는 것

루프이뇨제를 사용하는 경우 신기능 감소가 보다 흔하며, 특히 이뇨제 정맥투여는 사구체 여과율(GFR : glomerular filtration rate)을 급격히 감소시키므로 피해야 함

이뇨제 치료 중 간성 뇌증이 발생할 경우 증상이 경미하면 간성 뇌증에 대한 일반적인 치료를 하며 이뇨제를 사용할 수 있 지만, 증상이 심하면 이뇨제 사용을 일시적으로 중단하고 재사용 여부를 평가해야 함

2) 근육경련 :

대개 유효 혈류량의 감소로 발생하며 심한 경우 이뇨제를 줄이거나 중지해야 함. 일부 환자에서는 albumin, quinidine, quinine 혹은 zinc sulfate를 사용하면 효과적임

혈청 K이 각각 5.5mEq과 6.0mEq를 초과할 경우 spironolactone 용량을 줄이거나 사용을 중단

반대로 혈청 K 농도가 3.5mEq미만으로 떨어지면 루프이뇨제 용량을 줄이거나 중단 

 

* 이뇨제 합병증 관리

1) 전해질 불균형, 간성 뇌증, 신부전 등의 합병증을 조기에 발견하도록 노력

2) 혈청 전해질과 BUN/Cr, 소변 전해질을 처음에 측정, 이후 적절한 간격으로 추적 검사

3) 이뇨제 정맥주사는 GFR을 급속히 감소시키므로 가능하면 피해야 함

4) 간성 뇌증이 경미할 때는 뇌증에 대한 일반적인 치료를 하면서 이뇨제를 사용할수 있으나 심한 경우 중지

5) 이뇨제 사용에 의한 근육경련은 유효 혈류량의 감소와 관련하여 발생하며 심한 경우 이뇨제를 줄이거나 중지, albumin 등을 사용

[출처] 간경화 합병증 복수(ascites)[간경화-복수1]|작성자 기도하는 마음