원발성 간암
원인
• 바이러스 감염 없이 간세포암종은 발생하지 않는다
• 정상적인 간에 간세포암종이 발생하는 경우는 없다
B형과 C형의 혼합감염도 존재하는데, 총체적으로 HBs Ag 양성 간암보다 HCV Ab 양성 간암이 많아지고 있다.
어느 쪽이든 바이러스 감염 없이 간세포암종은 발생하지 않는다는 사실이 의사들 사이에 상식이 되고 있다.
② 바이러스 감염 후 주의할 점
간세포암종은 결코 정상적인 간에서 발생하지 않는다. 대부분 만성 간염, 간경변과 같은 기저질환에서 발생한다. 만성 간염, 간경변의 원인으로서 중요한 것도 간염바이러스 감염이다.
감염증의 확인에 유의하자!
새로운 입원 환자를 담당하게 되면 감염증의 유무를 반드시 확인해야 한다.
표적이 되는 미생물은 다음의 3가지이다.
• 매독(Treponema pallidum)
• HBV
• HCV
그러면, 무엇을 검사실에 의뢰해야 하는가?
대답은 TPHA(Treponema pallidum), RPR(이들 2가지는 매독의 screening)와 HBs Ag 및 HCV Ab의 4항목이다.
왜 이러한 것을 강조하는가 하면, HBs Ab만을 지시한다든지 HCV Ag이라는 항목을 필사적으로 찾아 헤매는 수련의가 급증하기 때문이다.
• HBV의 현재의 감염을 보는 것은 HBs Ab가 아니라 HBs Ag이다.
• HCV Ag은 아직 분리되어 있지 않다. 따라서 Ab를 통해 검사한다.
그래서 현재 간염바이러스에 감염되어 있고 만성 간염, 간경변을 앓고 있는 환자에 대해서는 정기적으로 간세포암종의 유무를 확인할 필요가 있다.
그리고 감염은 되어 있지만 증상이 없는 무증상성 보균자에 대해서는 보유하고 있는 바이러스를 타인에게 감염시키지 않도록 교육시킬 필요가 있다.
바이러스 감염 이외의 원인
간염바이러스 감염이 위험인자로서 가장 중요하지만, 그 외에도 간세포암종의 발생빈도가 높아지는 기저질환이 몇 가지 있다. 그리고 발생빈도가 높아질 것 같은 데에도 간세포암종의 동반이 그다지 문제가 되지 않는 질환에 대해서도 살펴보자.
(1) 간세포암종이 흔히 동반되는 질환
B형, C형 간염바이러스 이외에도 다음과 같은 것이 있다.
① 혈색소증(hemochromatosis)
정상인보다 간세포암종의 발생빈도가 100~200배 정도 상승한다. 혈색소증은 철이 간에 침착되어 간경변을 일으키는 질환이다.
② 당원병(glycogen storage disease : GSD)
글리코겐의 대사이상인 당원병의 간 형태에서는 간샘종(hepatic adenoma)이 동반되는 경우가 많고 그중에는 간세포암종을 동반하는 경우가 있다.
③ 경구피임약이나 단백동화호르몬(anabolic hormone)을 사용하는 경우
④ 아플라톡신(aflatoxin)
지상에서 가장 강한 발암물질로 그 강도는 다이옥신의 10배 이상이라고 알려져 있다. 열대, 아열대에 생식하는 누룩곰팡이의 일종이다.
(2) 간세포암종의 합병률이 낮은 질환
간세포암종은 정상적인 간에서는 발생하는 경우가 거의 없다고 앞에서 말한 바 있다. 간세포암종은 만성 간염, 간경변과 같은 기저질환에서 발생한다. 그러나 간염, 간경변이 존재한다고 해서 반드시 악성화되기 쉬운 것은 아니다. 바이러스 외의 원인으로 간염, 간경변이 된 경우는 악성화되기 쉽다고 단정지을 수 없다.
이와 같이, 암이 동반되기 쉬울 것으로 생각되지만(= 만성 간염, 간경변이 있음에도 불구하고), 실제로는 거의 동반되지 않는 질환을 살펴보자.
① 알코올 간질환
알코올 그 자체에는 발암작용이 없다고 알려져 있다. 단, C형 간염바이러스에 의한 암화(cancerization)는 알코올이 촉진한다는 것이 밝혀져 있다.
③ 원발 경화쓸개관염
②, ③은 간경변에는 이르지만 간세포암종은 거의 동반하지 않는다. ②는 예후가 나빠서 간세포암종이 발생하기 전에 사망한다는 설도 있다.
④ 자가면역 간염
이것도 간세포암종은 거의 동반하지 않는다.
⑤ Wilson병
금속인 구리가 침착되는 Wilson병에서도 간경변을 초래한다. 그러나 Wilson병에서 간세포암종을 동반하는 경우는 드물다.
간은 침묵의 장기라고 일컬어지듯이 조기에는 간암에 의한 특유의 증상이 적어 임상증상에 의한 간암의 발견이 불가능하다. 바이러스성 간염 환자에서는 만성 간염이나 간경변 증상 등이 나타난다. 따라서 정기적인 혈액검사, 특히 CT, 초음파검사 등의 검사는 필수적으로 받아야 한다. 진행되는 경우에는 발열, 복통, 복강내출혈, 종양수반 증상, 간 이외의 전이에 의한 타장기 증상(뼈전이에 동반되는 골절 등)이 나타난다.
그리고 종양수반 증상으로는 대사이상(저혈당, 고콜레스테롤혈증, 고칼슘혈증, 다혈색), 종양에 의한 간정맥 폐쇄로 발병하는 Budd–Chiari 증후군 등이 있다.
간세포암종의 영상진단에 있어서 양 날개를 이루는 것이 초음파검사와 CT이다. 초음파검사는 간편하고 비침습적이라는 점에서 많이 활용되고 있다. CT에서는 조영제를 사용함으로써 간세포암종이 드러나게 한다. 최근에는 MRI도 이용되고 있다.
• 간세포암종의 혈액분포
• TAE(transcatheter arterial embolization)
• Dynamic CT
에 대해서는 요약해서 설명하겠다.
초음파검사
간을 초음파 영상으로 보면 균일한 회색이다. 회색 안에 검은색의 관이 보이는데, 그것은 hepatic v. 또는 portal v.이다. Portal v.의 벽은 하얗게 찍히는데(high echo), hepatic v.의 벽은 찍히지 않는다(low echo). 이것으로 portal v.인지 hepatic v.인지 구별할 수 있다.
간에 무엇인가 있을 때에는 대개 low echo(약간 검다)가 된다. 완전히 새까맣다면 주머니에 물이 고인 상태로 볼 수 있는데, 그것은 낭포 아니면 농양이다.
약간 검다면 종양(간세포암종 또는 전이성 간암), 반대로 희면 간혈관종(hemangioma)을 생각할 수 있다.
쓸개돌은 probe에 가까운 곳은 하얗고, 그 뒤쪽은 검은 acoustic shadow를 나타낸다. 종양의 초음파 영상에는 몇 가지 외워야 할 명칭이 있다.
① Halo
종양의 주변에 약간 검은 고리가 보이는 경우가 있는데 이것을 Halo라고 한다. Halo는 ‘고리’라는 의미이다. Halo는 원발 간세포암종에서 많이 볼 수 있다. 전이 간암이나 혈관종에서도 나타나는 경우가 있다.
② Bull’s eye
Halo가 두꺼워진 것이 Bull’s eye이며 전이간암에 특징적으로 나타난다.
CT에서의 간경변(Liver cirrhosis) 판독법
CT로 간경변을 확정진단할 수는 없지만, 사진소견으로 「간경변 징후가 있다」고 지적할 수는 있다.
이 「간경변 징후」란 다음과 같은 것이다.
• 간의 가장자리 선이 울퉁불퉁
• 우엽과 좌엽이 불균형
• 복수(ascites)
• 지라비대(splenomegaly)
등이다. 그림으로 나타내면 그림 10-26과 같이 된다.
종양 비슷한 것이 있으면 「간경변 징후」가 있는지 확인하자.
「간경변 징후」가 있으면 간세포암종을 생각하기 쉽고, 한편 「간경변 징후」가 없으면 간혈관종, 전이 간암을 생각할 수 있다.
③ Mosaic pattern
간세포암종은 일부 괴사되었거나 출혈이 일어났거나 분화도가 다른 결절이 혼재하므로, high echo와 low echo가 혼재되어 보이는 경우가 있다. 이렇게 혼합된 상을 mosaic pattern이라고 한다.
Halo ······································ 간세포암종
Bull’s eye ······························ 전이 간암
Mosaic pattern ··················· 간세포암종
지방간과 간 · 콩팥 Contrast
지방간이 있으면 초음파검사에서는 간이 정상에 비해 하얗게 찍히고, CT에서는 거무스름하게 찍힌다. ‘하얗다, 거무스름하다’는 다소 주관적이기 때문에 다른 조직과 비교해 보자.
1) 초음파검사
초음파에서 간과 콩팥(물론 오른쪽)이 같은 화면에 들어오도록 한다. 그 상태에서 간과 콩팥의 색을 비교한다. 콩팥에 비해 간이 현저하게 하얀 경우는 간 · 콩팥 contrast(+)라 하여, 간에 지방변성이 있다는 것을 나타낸다. 그러나 간 · 콩팥의 contrast(+)라고 해도 어디까지나 눈에 비친 모습일 뿐이다(객관성이 부족하다).
2) CT
CT에서는 간과 지라의 CT값을 비교한다.
그 전에 CT값에 대해 설명하겠다. X-선이 흡수되기 쉬운 정도를 나타내는 것이 CT값으로, -1,000에서 1,000까지 있다. -1,000은 아주 검은색이고(X-선이 전혀 흡수되지 않는다), 1,000은 아주 하얀색(X-선이 전부 흡수된다)으로서 공기가 -1,000, 물이 0, 뼈가 1,000에 가깝다.
여기에서의 포인트는 지방은 CT값이 낮다는 것이다. 즉 지방은 까맣게 찍힌다는 것이다.
그러면, 정상적인 간과 지라의 CT값을 보자.
• 간 : 60 정도
• 지라 : 50 정도
여기에서 알아두어야 할 것은, 얼핏 보면 간이 지라보다 약간 하얗다는 것이다.
지방간에서는 간세포에 지방이 침착되어 있어서 그만큼 CT값이 감소한다. 따라서 간의 CT값이 지라보다 작으면 확실히 지방간이 있다고 할 수 있다. 이때 CT를 보면, 간이 지라보다 조금 검게 보인다.
CT에서는, 간 · 콩팥 contrast라는 용어는 존재하지 않는다. 굳이 말하자면 간 · 지라 contrast이다.
지방간을 객관적으로 평가하려면 CT값을 측정하는 것이 가장 정확하다.
CT
간에 무엇인가 존재할 때에는 정상적인 간조직보다 검게 변한다. 단지 하나의 예외는 석회화를 동반하는 것이며, 이는 쓸개돌이 있을 경우로 하얗게 찍힌다.
새까맣다면 낭포(cyst)를 생각해야 하고 약간 검다면 암이나 혈관종을 생각해야 한다.
MRI
T1 강조 영상에서 간세포암종은 저~고신호로 다양하게 나타나지만 T2 강조 영상에서는 고신호를 나타낸다. MRI 조영제로는 산화철인 콜로이드 제제가 개발되어 있다. 이것은 간세포암종 부위에는 Kupffer 세포가 존재하지 않기 때문에 이 부위에는 조영제가 흡수되지 않는 성질을 이용한 것이다.
종양 표지자에서는 AFP와 PIVKA–II에 대해서 알고 있으면 충분하다.
AFP α-fetoprotein
AFP가 증가하는 질환에는 다음과 같은 것이 있다.
• Hepatoblastoma
• Yolk sac tumor
• Hepatocelluar carcinoma
• 전이 간암(위, 이자암의 전이)
Feto란 fetus(태아)라는 의미이다. 태아기에 간에서 생산되는 단백질로, 출생 후에는 생산이 멈춘다. 그러므로 이 단백질이 증가할 때에는 태아기의 세포가 부활했다는 것을 의미한다. 그러한 의미에서 생각하면, 간모세포종(hepatoblastoma), yolk sac tumor는 쉽게 이해할 수 있을 것이다.
태아기의 세포가 부활했다고 해서 다시 어려졌다는 의미가 아니고, 간세포암종, 전이성 간암에서 AFP가 증가한다는 것을 기억하기 바란다.
비타민 K 결핍성 단백질 Protein induced by vitamin K absence-II : PIVKA-II
비타민 K는 응고인자 II, VII, IX, X의 합성에 필요하다. 비타민 K가 부족하여 응고인자 II(prothrombin)가 될 수 없었던 전구체가 PIVKA–II이다.
PIVKA–II가 상승하는 경우에 그 원인으로 생각해야 할 것은 다음의 4가지이다.
• 간세포암종(이것이 가장 중요하다)
• 비타민 K 결핍상태(지방흡수가 나쁠 때 등)
• Warfarin(비타민 K 길항제) 투여 시
• 광범위 항생제(broad spectrum antibiotics) 투여 시
비타민 K의 대사에는 장내세균이 관여한다. 그러므로 장내세균을 제거할 수 있는 광범위 항생제(broad spectrum antibiotics)를 투여하면 비타민 K의 대사경로가 멈추어, 비타민 K 결핍상태가 된다. Warfarin은 비타민 K의 대사를 저해하므로 비타민 K의 결핍을 초래한다. PIVKA–II가 상승했다고 해서 무조건 간세포암종이라 단정하지 말고 항생제의 투여 유무나 warfarin의 투여 유무 등을 물어 볼 필요가 있다.
어쨌든 PIVKA–II가 간세포암종의 종양 표지자로서 중요하다는 점에는 변함이 없다.
간예비능과 간세포암종의 크기나 수에 따라 치료법을 결정한다. 간예비능은, 본래의 간에서 어느 정도의 기능이 남아 있는가를 본다. 만성 간염이나 간경변이 이미 존재한다면 간에 이미 손상이 있는데, 치료에 의해 남은 간이 더욱 손상을 받아 충분히 기능하지 않을 우려가 있다.
간세포암종의 주된 치료는 다음의 3가지이다.
• 간 절제
• 고주파 절제(radiofrequency ablation : RFA)
• 경피에탄올주입요법(percutaneous ethanol injection therapy : PEIT)
이 외에 다음의 2가지 방법도 시행되고 있다.
• 경도관동맥색전술(transcatheter arterial embolization : TAE)
• 마이크로파 응고요법(microwave coagulation therapy : MCT)
간절제
간세포암종은 문맥(portal v.)을 통해서 간 안으로 전이되므로 암이 존재하는 문맥구역을 전부 절제한다. 간기능이 저하되어 있을 때, 간의 일부를 절제하면 간기능상실을 초래할 수가 있으므로 간의 예비능을 평가하고 나서 간을 절제한다.
간 절제의 적응이 되는 경우를 살펴보자.
• 간기능상실 상태는 아니다(간성뇌증, 황달, 복수 등이 없다)
• ICG 15분치가 30% 이하이다.
• 암이 여러 구역에 걸쳐 있지 않다(간암이 하나이거나 또는 동일 구역 내에 존재한다).
그 기준으로는 ICG 15분치 30% 이하가 중요하므로 기억해 두자.
고주파 절제 RFA
간암에 대한 경피적 고주파 절제(RFA)는 새로운 국소요법으로 현재는 간암 치료의 주류가 되고 있는 치료이다. 다른 경피적 치료와 마찬가지로 경피적으로 간까지 바늘을 천자해서 종양 내로 전극을 유치한다.
1회의 치료로 약 3cm의 범위가 괴사되는데 병변의 존재부위에 따라서는 치료가 곤란한 증례도 있다. RFA의 적응기준은 3cm, 3개 이하 또는 최대 지름 5cm 이하, 1개인 간세포암종으로 정하고 있다.
RFA는 PEIT 등과 비교하면 복강내 출혈, 쓸개관내 출혈 등의 위험한 합병증을 동반할 수 있다는 보고가 있다.
경피에탄올주입요법 PEIT
초음파영상을 보면서 주사를 놓아 종양 부분에 에탄올을 주입하는 치료이다. 에탄올의 탈수응고작용에 의해 종양이 괴사한다. 조기 간세포암종에는 초기 치료로서 종종 행해지고 있다. 종양이 작고 개수도 적은 경우에 치료효과가 좋은데 적응기준은 종양 지름 3cm 이하, 종양 수 3개 이하이다.
금기는 고도의 황달, 치료저항성 복수, 문맥체간의 폐쇄 등이다.
간동맥색전술 TAE
역사를 간단히 이야기하면, 옛날에는 간세포암종의 고식적인 치료로서 외과적으로 간동맥을 결찰했다. 이것을 카테터로 하자는 것이 TAE의 발상이다. TAE라는 용어에는 동맥색전이라는 의미밖에 없지만, TAE 직전에 항암제를 동맥에 주입하여 암에 손상을 주는 치료도 동시에 실시한다.
① 간세포암종의 영양혈관 ··· TAE의 개념
정상의 간세포는 문맥(portal v.)과 고유간동맥의 이중지배를 받고 있다. 혈액은 주로 문맥에서 공급받고 산소는 주로 고유간동맥에서 공급받고 있다.
그에 비해서 간세포암종은 95~99%, 혈액과 산소 모두 고유간동맥의 가지에서 영양을 받고 있다.
즉, 간세포로 통하는 간동맥을 막아 버리면 간세포암종은 아사(餓死)한다. 정상 간세포는 약간 산소가 부족해도 문맥에서 충분한 혈액이 오는 한 죽지는 않는다. 간세포암종으로 가는 혈액과 산소의 공급을 중단시켜 암세포를 죽이는 것이 TAE의 개념이다.
② TAE와 항암제의 병용
TAE라는 말에는 동맥을 색전한다는 의미밖에 없다. 동맥을 색전하는 것만으로는 재발하기 쉽다고 앞에서 설명하였다. 그래서 생각한 것이 항암제를 흘려보내는 것이다. 어차피 색전하려는 동맥 내에 카테터를 넣어야 하기 때문에 항암제를 흘려보내는 것은 기술적으로 어려운 것은 아니다. 이를 TACE(transhepatic arterial chemoembolization : 간동맥화학색전술)라 부르기도 한다.
항암제를 흘려보내는 방법도 깔끔하다. 유성 조영제 속에 항암제를 채우고 기름방울로 만든다.
X–선 투시하에서는 카테터의 끝에서 기름방울이 혈류를 타고 암을 향해서 튕겨가는 모습을 관찰할 수 있다. 이 기름방울들은 암에서 걸려 속에 있는 항암제가 서서히 방출된다. 이렇게 해서 국소에서 항암제의 농도를 높일 수가 있어 효과적으로 간세포암종을 공격할 수가 있다.
TAE의 금기
고도의 황달, 난치성 복수, 문맥 본간 폐쇄 등에서는 금기이다. 특히, 문맥 본간이 종양으로 인해 폐쇄된 경우, 본래는 문맥을 통해 영양을 섭취하는 정상 간세포도 간동맥을 통해 영양을 섭취하게 된다. 따라서 TAE를 실시하면 정상 간세포로 가는 혈류가 차단되기 때문에 금기이다.
기름방울을 다 보낸 후에는 TAE로 이동한다. 카테터의 끝에서 젤라틴질의 gel form이 나오게 하여 간세포암종의 영양혈관을 막아 버린다(그림 10-29).
간세포암종에서 보면 항암제 공격을 받은 데다 식량보급로까지 차단되어 더 이상 견딜 수 없는 치료법이라고 할 수 있다.
마이크로파 응고요법 MCT
피부를 통한 마이크로파 응고요법(PMCT)은 피부에 이용되는 전극(바늘)에 의해 1회의 마이크로파 조사로 럭비공 형태의 응고범위가 형성된다. 그러나 이 괴사범위는 좁기 때문에 2cm의 종양이라도 수회의 천자 · 통전이 필요하다. 보통 3cm를 초과하면 단독 치료로는 근치되지 않는다고 알려져 있다.
문맥 경유
간동맥 경유
림프 경유
저장소(Reservoir)를 이용한 간동맥 내 항암제 투여에 의한 화학요법
간동맥에서 항암제를 동맥주사하는 동맥주사요법은 국소요법으로서 많은 경우에서 시도되었는데 피하에 심는 저장소(reservoir)를 사용해서 외래에서도 시행되어 왔다. 대상이 되는 경우는 다른 국소요법(경피, 경혈관)의 대상이 되지 않는 진행된 증례나, 재발방지로서의 간절제 후의 증례이다.
| 삼성서울병원 간암센터 국소소작술팀 (0) | 2020.03.09 |
|---|---|
| 간기능이 가장 중요한 이유와 목초액 추출물 역할.출물 역할. (0) | 2020.03.09 |
| GC녹십자셀, 이뮨셀엘씨 미국서 간암 희귀의약품 지정 (0) | 2020.03.06 |
| [간이 피곤하면 보내는 7가지 신호] (0) | 2020.03.06 |
| 간 기능을 살리는 길 “과음·과식·과신·과용은 간의 적… 평생 아끼고 사랑하세요” (0) | 2020.03.05 |
