국내 B형간염 치료 분야에 신기능 및 골밀도 감소 부작용을 개선시킨 새로운 치료옵션들이 등장했지만, 의학적 판단을 토대로 처방된 교체 투여에 대해 삭감 이슈가 연이어 터지자 소화기 전문의들의 불만이 거세지고 있다.
신기능이나 골밀도 저하가 악화되고 있다는 의학적 소견이 뚜렷한 환자에서 약제를 교체 투여해 질환의 진행을 예방코자 한 행위가 병원과 환자에 피해로 돌아가는 사례가 계속 발생하자, 유연성 없는 심평원의 심사 기준에 불만이 쌓이기 시작한 것이다.
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2017년 국내 B형간염 치료제 시장에는 2개 품목의 새로운 치료제가 등장했다.
길리어드 '베믈리디(테노포비르알라페나미드푸마르산염)'와 일동제약 '베시보(베시포비르디피복실말레산염)'는 2017년 5월 허가를 받고, 같은 해 11월 급여 출시됐다.
그러나 두 약제 모두 급여기준상 기존 B형간염 환자에서의 교체 투여가 어려운 상황이다.
이 중 베믈리디는 내성 발생 환자에서 교체 투여는 급여 적용되고 있지만, 베시보는 사실상 초치료 환자에서만 급여가 적용되고 있다.
현재 B형간염 약제의 보험급여 기준은 '교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에 급여 인정하며, 복약순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여 급여 인정한다'고 명시하고 있다.
쟁점은 이 '객관적으로 증명된 심한 부작용'을 어떻게 정의할 것인가다.
최근 S대학병원 소화기내과 A교수는 "3년간 비리어드로 치료 받던 37세 남성 환자에서 사구체여과율이 92에서 61까지 떨어지는 급격한 신기능 이상 징후를 발견해 베믈리디로 교체 처방했지만 삭감을 통보 받았다"며 삭감 사례를 전했다.
A교수는 "환자가 이제 겨우 30대 후반이고 앞으로 살아갈 날이 더 많은데, 신기능이 망가지면 앞으로의 삶에 얼마나 막대한 영향을 미치겠나"라며, "이런 환자에서 의사가 사구체여과율이 60 아래로 떨어질 때까지 기다렸어야 하는 것이냐"며 울분을 토했다.
또 다른 S대학병원 소화기내과 B교수 역시 "최근 비리어드 장기 복용 환자에서 골밀도 감소가 뚜렷이 나타나며 골감소증 소견을 보여, 골다공증으로의 진행을 막기 위해 베믈리디로 교체 처방했지만 삭감을 통보받았다"고 했다.
B 교수는 "베믈리디는 기존 비리어드 제조사가 만든 후속약으로, 비리어드 장기 복용 환자에서 나타날 수 있는 부작용을 회사가 먼저 알아채고 그 부분을 개선시켜 나온 약"이라며, "테노포비르(비리어드)가 내성 면에서 문제가 없다는 것은 다 아는 사실이고, 해당 약이 고가도 아닌데 부작용 개선을 목적으로 개발한 약을 쓰지 못하게 하는 것은 이해할 수 없다"고 말했다.
과거 심평원 비상근 전문위원이기도 했던 B교수는 "일반적으로 신약은 기존 약제들에 비해 약가가 비싸기 때문에, 심평원이 신약의 확실한 비용효과 근거가 쌓일 때까지 급여 기준을 엄격하게 잡는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 이 경우는 기존 약이나 새로 개발된 약이나 약가가 비슷해 재정 절감이 아닌 다른 이유가 있는 게 아닌지 의문"이라고도 했다.
최근 국내 제약사들이 비리어드 제네릭을 출시했기 때문에, 심평원이 이런 국내사들 입장을 생각해주는 게 아니냐는 것이다.
실제로 후속 약제가 국내 출시될 당시인 2017년 11월 베믈리디 급여가는 정당 3,754원, 베시보 급여가는 정당 3,403원으로 당시 비리어드의 4,727원 대비 훨씬 저렴했다.
이후 비리어드의 특허가 만료되고 제네릭이 출시돼 정당 3,275원까지 인하됐지만, 현재 가격과 비교해도 후속 약물의 약가가 심평원의 재정 절감 고려대상이 될 만큼은 아니라는 것이다.
베믈리디는 기존 비리어드의 염변경을 통해 간에 표적하는 효과를 더함으로써, 기존 용량의 10분의 1 이하로도 치료효과를 유지하며 전신에 미치는 영향을 줄여, 신기능 저하와 골밀도 감소 부작용을 개선했다.
베시보 역시 허가 임상의 추가 분석을 통해 비리어드에서 문제가 됐던 신기능 저하, 골밀도 감소 등과 같은 대표적인 부작용을 유의미하게 개선했으며, 비리어드 대비 우월한 간의 조직학적 개선 효과를 입증했다.
소화기내과 전문의들은 교체 투여에 대한 심평원의 삭감 기준은 "환자에서 신장기능이 망가질 때까지 기다리고, 골다공증이 진행된 후에야 후속 치료를 하도록 하는 비합리적인 기준"이라고 지적했다.
S대학병원 내분비내과 C교수는 "가끔 비리어드 복용 환자 중 근위성 신세뇨관에서 인산뇨증이 증가해 골무기질화에 문제를 일으키는 경우를 본다"며, "이런 경우 골무기질화를 정상화시키기 위해 간염 치료약제를 변경하고 칼슘, 인산, 비타민D를 보충하는 치료를 한다"고 말했다.
이어 "비리어드 투약 후 모든 환자들에게서 신기능 이상과 골소실이 일어나는 것은 아니지만, 이런 위험군에 속하는 경우라면 잘 모니터링하고 적극적인 투약 변경을 통해 부작용을 최소화해야 한다"고 강조했다.
한편, 심평원은 최근 지적되고 있는 B형간염 치료제 교체 투여 심사기준에 대한 투명한 답변을 공식적으로 제공하기 하기 위해 내부 논의 중인 것으로 알려졌다.
현재까지는 급여 확대 신청이 들어온 베믈리디에 국한된 Q&A 형식이 될 가능성이 크지만, 그 안에 신기능이나 골밀도에 대한 구체적인 수치도 공개될 것으로 알려져 그간의 심사기준에 대해서도 어느 정도 유추할 수 있을 것으로 보인다.
김윤미 기자 kym@docdocdoc.co.kr