간암의 방사선 색전술 (Radioembolization)

간암의 방사선 색전술 (Radioembolization)
-영상의학과 원종윤교수

개요

간암의 대표적인 인터벤션 치료법인 간동맥화학색전술 (TACE)은 1980년대 간암의 영양동맥을 복강동맥 카테타를 이용하여 인공 차단하는 시술을 처음으로 적용함으로써 시작되었다.

여기에 같은 시기에 지용성 조영제인 lipiodol이 종양혈관에 선택적으로 집적된다는 사실로 인해 lipiodol과 항암제를 혼합하여 주입함으로써 간암 치료의 새로운 전기를 마련하게 되었고, 이 후 수술적 절제술이 불가능한 환자의 치료 및 생존율의 향상에 크게 기여하여 오고 있다.

이 치료법은 종양혈관의 형성이 충분치 않은 경우, 간 예비능이 극도로 저하된 환자, 문맥본간이나 이차 분지에 종양 색전을 동반한 환자에는 적용하지 못하며, 완전 괴사 효과 면에서도 부족한 면이 있다. 최근 약물방출미세구 (Drug-eluting Bead)나 방사선색전술 (Radioembolization) 등이 간암의 인터벤션 치료에 본격적으로 이용되기 시작하였으며, 고식적인 TACE를 대체 혹은 보안할 치료로 기대되고 있다.

방사선색전술

방사선 색전술은 방사성 동위 원소가 탑재된 세구(microspheres)를 종양을 공급하는 간 동맥 내로 주입하는 치료법이며 현재 yttrium-90가 간종양의 치료를 위해 가장 활발히 사용되고 있다. 간 동맥 내로 주입된 뒤 세구들은 미세 혈관으로 분포하게 되는데, 이 때 yttrium-90에서 방출되는 베타선이 국소적인 방사선 치료 효과를 나타내게 된다.

특히 종양과 그 주변 조직 간의 동맥 혈류 공급의 차이로 인하여 종양 조직에 선택적으로 작용하게 되고, 더불어 미세 혈관의 색전을 동반하게 되어 종양에 대한 효과적인 치료를 기대할 수 있다. yttrium-90은 순수한 베타선 방출 방사성 동위원소로서, 그 반감기는 64.2시간이 고, 평균 조직 투과 깊이는 2.5mm이다.

종양이 양쪽 lobe에 모두 있는 경우에는 양쪽 lobe 를 한꺼번에 시행하지 않으며 한쪽 lobe를 시행하고 일정 간격을 두고 반대쪽 lobe를 시행한다. 방사선색전술을 시행하기 위해서는 본 시술 전에 혈관조영술을 미리 해야 하는데 이는 시술 전 혈관의 분포 및 변이를 파악하고 percentage lung shunting을 측정하기 위함이다. 특히 방사선폐염의 발생을 막기 위해 lung shunt은 시술 전 반드시 측정하여야 한다.

Shunting의 측정은 99mTc macroaggregated albumin(MAA)를 이용하는데 이는 99Tc-MAA의 입자크기가 yttrium-90의 크기와 거의 같아서 yttrium-90 시술 후의 체내분포를 미리 정확히 예측할 수 있기 때문이다. 그 양이 20%이상인 경우에는 radioembolization을 시행할 수 없다. 99mTc MAA는 lung shunting측정 이외에도 종양과 정상 간조직으로 가는 상대적인 방사선양의 측정에도 도움이 되며 위장관 등 간외 장기로 부적절하게 주입될 수 있는 가능성을 시술 전에 미리 확인 할 수 있도록 한다.

시술전 혈관의 분포및 변이를 파악하는 것도 시술 전 혈관조영술의 중요한 역할이며 시술시 치료해야하는 부분이외에 위장관등 간외장기로 가는 혈관으로의 주입 또는 reflux의 위험이 있을 것으로 판단되는 경우에는 해당혈관을 coiling한 후에 본 시술을 시행하는 것이 좋다.

간암의 치료성적에 관하여는 비교적 많은 문헌이 보고되어 있으며 이전의 연구들의 치료반응을 보면 Complete response(CR),partial response(PR), stable disease(SD)를 모두 포함하는 Any response rate(AR)는 TheraSphere(glass microsphere)는 29-88%이며 SIR-Spheres(resin-based)는 75-100%로 보고되고 있다. Complete response rate는 두 제재모두 매우 낮아서 SIR- Sphere에서는 0-9%의 CR rate를 보였고 TheraSphere에서는 0%였다.

이 전 연구들에서 보고하는 Yttrium-90 치료의 생존율을 보면 Median survival은 치료시 기점으로 7.1-21개월, 간암 진단 기준으로 9.4-24개월 정도였다. 현재까지 생존기간에 대한 TACE 등 다른 치료 방법과의 비교 연구는 없으며 현재까지의 single arm 연구들의 생존율 결과는 기존의 TACE 결과와 뚜렷한 차이를 보이지 않고 있다.

그러나, single arm 연구 결과 만을 가지고 TACE 등 기존 치료방법과의 생존율차이를 포함한 치료효과를 비교하기는 어려운 상태라고 할 수 있으며 추후 다른 치료방법과의 전향적인 비교연구가 진행 되어야 방사선색전술의 정확한 적응증이 확인되어 환자선정에 도움이 될 것으로 생각된다.

시술의 장점

시술 후 post-embolization syndrome이 적다.
TACE와 비교하여 시술 횟수가 적다.
평균 조직 투과 깊이가 2.5mm이므로 종양에 충분한 dose가 주입되었을 때에는 국소 재발이 줄어들 가능성이 있다

시술의 단점

시술 재료가 고가이다.
시술 전에 lung scan 등 복잡한 사전검사를 시행해야만 시술 여부를 결정할 수 있다.
간외동맥으로 색전되었을 때 기존의 TACE에 비하여 심한 부작용을 초래할 수 있다.
시술의 안전을 위해 변이 간동맥이나 위장동맥 등에 대하여 시행한 색전술이 추후 TACE로 전환하거나 병용할 때 치료 효과를 감소시키는 장애 요인으로 작용할 가능성이 있다.
치료효과에 관하여 아직까지 다른 치료방법과 의 비교 연구가 없다.

적응증

수술 등 근치적 치료의 적응증이 되지 않는 환자들 중에서도 특히 통상적인 TACE의 indication이 되지 않는 advanced stage의 환자들에서 사용해 볼 수 있다.
Branch or lobar PVT 가 있는 경우에도 그 독성이 허용 가능 범위 내에 있으며, 따라서 이 시술을 고려해 볼 수 있다.
Main portal vein thrombosis의 경우에는 그 합병증 비율이 상당히 높아서 부적합한 것으로 생각되나 사용할 수 있다고 주장하는 학자들도 있어 좀 더 많은 체계화된 연구가 필요할 것으로 판단된다.

금기증

간 기능 저하(Bilirubin >2.0mg/dl)
위장관이나 간외장기를 공급하는 혈관이 있으나 교정이 불가능한 경우
폐 단락이 20% 이상 있는 경우
심한 간 외 전이
주간문맥 침윤이 있는 경우(Relative)

합병증

위장관의 궤양이나 출혈
담낭염 혹은 췌장염
방사선폐염
방사선 간염