1. 20-30대 B형간염 환자 어떻게 치료할 것인가? / 김창욱 교수(가톨릭의대) 2. 약제 내성이 있는 B형간염 환자에서 단일약제와 병합약제의 선택은? /임영석 교수(울산의대) 3. B형간염 경구용 치료약제는 언제까지 사용할 것인가? / 김영석 교수(순천향의대) 4. B형간염 환자에서 HBsAg 역가의 임상적 의미 / 김원 교수(서울의대) 5. B형간염 산모에서 태아감염 예방법의 변화 / 정영걸 교수(고려의대) 6. 2014년 개정된 B형 간염 치료 및 보험가이드라인 리뷰 / 이관식 교수(연세의대) |
20-30대 B형간염 환자, 어떻게 치료할 것인가?
1998년 첫 번째 경구용 항바이러스제제인 라미부딘이 만성 B형간염에 사용된 이후, B형 간염바이러스에 의한 간질환은 많은 변화를 보여주고 있다. 라미부딘이 내성을 잘 일으키는 단점이 알려지면서, 라미부딘 이후 개발된 약제들은 얼마나 내성이 발생하지 않는가가 핵심적인 사항이 되었고, 엔테카비어와 테노포비어와 같은 내성장벽이 높은 약제가 도입되면서 간염에서 간경변증이나 간세포암으로의 진행을 효과적으로 줄일 뿐만 아니라 이미 진행한 간경변증에서 그 섬유화도를 줄여서 간경변증을 치료하는 시대가 열렸다.
과거, 만성 B형간염에서 간경변증이나 간세포암으로 진행하는 것을 속수무책으로 지켜봐야만 했던 때와 비교하면 엄청난 발전이 아닐 수 없다. 이제 C형 간염바이러스처럼 B형 간염바이러스를 억제가 아니라 제거하는 시대가 곧 도래할 것을 기대하고 있다. 하지만, 아직까지는 B형 간염바이러스를 완전히 제거하는 치료는 없다.
현재 B형간염에서는 바이러스 증식을 지속적으로 억제하여 질환진행을 막는 것이 현실적인 목표이다. 즉, 이러한 목표 달성을 위해서는 경구용 항바이러스제의 장기적인 사용이 불가피한 실정이다. 이러한 장기적인 경구용 항바이러스제의 사용은 특히, 젊은 20-30대의 환자에게는 고민이 아닐 수 없다. 일단 경구용 항바이러스제를 복용하기 시작하면 고혈압 약이나 당뇨 약처럼 평생 복용해야 할 가능성이 있고, 만약 20-30대의 환자가 경구용 항바이러스제를 복용하기 시작하면, 30년 이상 복용해야 할 수 있으므로 여간 부담스럽지 않다. 따라서, 20-30대의 젊은 만성 B형간염 환자들에서는 항바이러스 치료를 할 때, 개개 환자들의 상황에 따른 득과 실을 잘 파악하여, 특별히 개인 맞춤 의료(individualized tailored medicine)적인 치료 전략이 필요하다.
1. 20-30대 만성 B형간염 환자의 특징
우리나라처럼 B형 간염바이러스 감염이 주로 수직감염에 의할 경우, 만성 B형간염은 크게 5 단계를 거쳐 진행하는데, 면역 관용기, 활동기, 비활동기, 재활동기, S항원 제거기로 나눌 수 있으며, 20-30대에는 대개 면역 관용기인 경우가 많다. 만성 B형간염 면역 관용기는 과거 ‘증식 보유자’단계로 불렸으나, 최근 보유자라는 용어 사용을 하지 않기로 WHO에서 결정하였다. 이는 건강보유자 또는 건강보균자라는 소위 ‘healthy carrier’라는 용어가 일반인에게 오해를 일으킬 수 있기 때문인데 즉, 보유자도 건강상태가 아니라 질환상태임을 일반인들이 인지하고 적절한 대처를 하도록 하기 위함이다.
(1) 20-30대 만성 B형간염은 면역 관용기 상태가 많다.
면역 관용기는 소아 청소년 뿐만 아니라 20-30대에도 많은데, 그 특징은 바이러스는 왕성히 증식하나 간내 염증을 유발하지 않는 상태로서 조직학적 간염이나 간경변증으로 진행하지 않는 상태이다. 즉, 혈청 HBV DNA치는 대개 108 copies/mL 이상이면서 ALT는 정상인 경우로서 이러한 면역 관용기는 일반적으로 항바이러스 치료 대상이 아닌데, 이는 항바이러스제의 효과가 활동기에 비해 낮은 이유 때문이기도 하지만, 현재 바이러스를 완전히 제거하는 치료 방법이 없는 상황에서, 질환이 진행하지 않는 면역 관용기에 바이러스를 억제하는 항바이러스 치료를 하는 것은 임상적 의미가 미미하기 때문이다. 다시 말해, 활동기에 접어 들었을 때 치료하더라도 임상적으로 손해 볼 것이 없고 오히려, 불필요한 치료기간을 단축할 수 있기 때문이다.
(2) 20-30대 만성 B형간염은 흔히 면역 관용기에서 활동기로 진행하며, 이후 일부에서 자연적으로 비활동기로 접어든다.
20-30대 만성 B형간염은 면역 관용기에서 활동기로 잘 진행하는 때인데, 활동기에 접어든 경우는 B형 간염바이러스가 간염의 직접 원인이 되므로, 적극적인 항바이러스 치료 대상이 된다. 다만, 일부 환자에서는 항바이러스제 치료 없이 자연적으로 빠르게 비활동기로 접어들 수 있는데, 항바이러스 치료의 목표가 바이러스 증식을 충분히 억제해서 비활동성 상태를 만드는 것이므로, 약을 사용하지 않고 스스로 빠르게 비활동기로 접어드는 것은 만성 B형간염에서 가장 바람직한 상황일 것이다.
(3) 20-30대 만성 B형간염 중 지속적인 활동기는 간경변증으로 질환이 진행한다.
하지만, 비활동기로 빠르게 바뀌지 않는 지속적인 활동기는 결국 간경변증으로 질환이 진행하는 상황이므로 지속적 또는 이미 섬유화가 어느 정도 진행한 활동기라면 적극적인 항바이러스 치료를 통해 간경변증으로 진행하는 것을 막는 것이 필요하다. 소아 청소년기때부터 만성 B형간염 활동기에 접어든 경우도 있는데, 이럴 경우 이미 20대 초반에 심한 간염이나 간경변증이 발생하기도 하므로, 항바이러스 치료의 시기를 놓치지 않도록 주의해야 한다.
(4) 20-30대에 경구용 항바이러스제를 사용할 경우 장기적인 치료가 필요하다.
20-30대에 항바이러스 치료가 필요한 경우 경구용 항바이러스제를 사용하게 되면, 부득이 장기간의 항바이러스 치료를 해야 할 경우가 많다. 따라서, 장기간 치료하더라도 내성이 잘 발생하지 않는 내성장벽이 높은 약제인 테노포비어나 엔테카비어로 치료하는 것이 필요하다. 한편, 경구용 항바이러스제 이외에 치료 기간이 정해져 있는 페그인터페론 알파 치료를 젊은 만성 B형간염 환자에서 고려해 볼 수 있으나, 우리나라처럼 유전자형 C형 B형 간염바이러스가 거의 대부분인 경우, 페그인터페론 알파의 항바이러스 치료 효과가 좋지 않은 것이 단점이다.
(5) 20-30대 만성 B형간염에서 항바이러스 치료 전에 다른 원인에 의한 간염을 고려해야 한다.
20-30대의 또 다른 특징은, 신체적 및 사회적으로 가장 왕성한 활동을 하는 시기로 외부의 간독성 물질이나 상황에 잘 노출된다는 것이다. 즉, 20-30대 만성 B형간염 환자에서 면역 관용기에서 활동기로 넘어가지 않은 경우에도 다른 원인에 의한 급성 간염이나 만성 간염이 발생할 수 있으며, 이 경우 간염의 직접적인 원인이 B형 간염바이러스가 아니므로 항바이러스 치료 대상이 아니다. 즉, 다른 원인에 의한 간염을 감별하는 것이 중요하다. 특히, 최근에는 비만 및 지방간 환자가 증가하면서 B형간염과 별개로 지방간에 의한 간염이 20-30대의 젊은 층에서 늘고 있는 추세이다.
(6) 20-30대 만성 B형간염에서는 가임기 여성이나 임신부와 같은 특수한 상황을 고려한다.
한편, 20-30대 여성은 이 때가 가임기 시기인데, 가임기 또는 임신부 만성 B형간염은 특별한 상황으로서 몇가지 고려해야 할 것이 있다. 즉, 임신을 대비한 치료 전략, 임신부에서의 치료 전략 및 수직감염을 예방하기 위한 치료 전략이 필요하다. 가임기 여성 및 임신부에서는 임신에 비교적 안전한 임신부 투약 안전성 B등급에 해당하는 약제인 테노포비어가 우선 고려되어야 하며, 수직감염의 가능성을 낮추기 위해서 혈청 HBV DNA치가 높은 임신부에서 임신 2기내지 3기에 테노포비어나 텔비부딘을 일시적으로 사용하는 것을 고려할 수 있다. 가임기 여성에서 당장 임신을 원하지 않는 경우, 치료기간이 정해져 있는 페그인터페론 알파를 고려할 수 있으나, 치료 기간 및 치료 후 6개월까지 철저한 피임이 필요하다.
2. 20-30대 만성 B형간염의 치료 전략
앞서 언급한 20-30대 만성 B형간염 환자의 특징과 현재 B형 간염바이러스를 완전히 제거하는치료가 아직 없는 현실을 종합하여 볼 때, 20-30대 만성 B형간염의 치료 전략은 다음과 같이 요약해 볼 수 있다.
(1) 면역 관용기의 20-30대 만성 B형간염은 현재 항바이러스 치료 대상이 아니다.
(2) 활동기 20-30대 만성 B형간염은 항바이러스 치료 대상이나, 자연적으로 빠르게 비활동기로 바뀔 가능성이 있으므로 1~3개월 경과 관찰을 할 수 있다.
(3) 지속적 또는 진행한 활동기인 경우 항바이러스 치료를 적극적으로 한다.
(4) 20-30대 만성 B형간염에서 경구용 항바이러스제를 사용할 경우 장기적인 사용을 대비하여 내성장벽이 높은 테노포비어나 엔테카비어를 사용한다. 한편, 치료기간이 정해져 있는 페그인터페론 알파를 고려할 수 있다.
(5) 20-30대 만성 B형간염에서 항바이러스 치료 전에 다른 원인에 의한 간염을 감별 한다.
(6) 가임기 여성이나 임신부에서는 임신부 투약 안전성 B등급인 테노포비어를 우선 고려하며,특히, 수직감염의 가능성을 낮추기 위해 혈청 HBV DNA치가 높은 임신부에서 임신 2기내지 3기에 테노포비어나 텔비부딘을 일시적으로 사용하는 것을 고려한다.
앞에서 언급했듯이 20-30대의 젊은 만성 B형간염은 다른 연령과 달리 여러가지 특징을 가지고 있다. C형간염처럼 B형간염도 바이러스를 완전히 제거하는 치료법이 나온다면, 20-30대 만성 B형간염의 치료 전략은 많은 수정이 필요하다. 다만, 아직까지 바이러스를 충분히 억제하는 것만 가능한 상황에서는 20-30대의 만성 B형간염은 최소의 희생을 치르고 최대의 효과를 얻는 전략적 판단이 필요하며, 특히, 개개의 상황에 맞는 맞춤형 진료가 필요한 경우이므로 개별 환자의 상황에 따른 판단이 매우 중요하다. 또, 이러한 상황에 대한 환자와 의사간의 충분한 대화는 환자가 적절한 치료를 적극적으로 수행하는데 큰 도움이 될 것으로 기대한다.
