#식도정맥류

#식도정맥류

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esophageal varix

서울대학교병원 의학정보

 

정의

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식도 정맥류는 문맥압 상승에 의해 식도 정맥의 수와 크기가 증가하여 정맥이 혹처럼 부풀어 오른 상태를 말한다.

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간경변증 등으로 인해 간문맥(장과 간 사이의 혈관으로 간에 영양을 공급하는 정맥계의 대혈관)에 혈액이 고여

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문맥압이 높아질 경우 식도의 정맥 쪽

으로 흐르는 혈류가 많아지면서 식도 정맥이 확장되어 크기가 증가한다.

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혹처럼 부풀어 올라 확장된 정맥을 정맥류(varix)라고 하는데,

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이 식도 정맥류가 터지면 토혈(피를

토하는 것)이나 흑색변, 혈변이 발생

하고 심할 경우 저혈량 쇼크에 빠져

사망에 이를 수도 있다.

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원인

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간의 동모양혈관(sinusoid; 이랑

사이에 골이 패어 있듯이 간세포 사이사이를 지나가는 혈관)은

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저항이 낮기 때문에 정상 상태에서 간문맥의 압력은 5~10mmHg 정도로 유지된다.

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문맥압 항진증(portal hypertension)

이란 어떤 이유로든 문맥의 압력이

정상 이상으로 상승하는 경우를

말한다.

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문맥압 항진증의 가장 흔한 원인은 간경변증이나 그 외에도 주혈흡충증(schistosomiasis), 문맥혈전증, 비장정맥 혈전증, 동정맥루(arteriovenous fistula),

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간의 동폐쇄증후군

(sinusoidal obstruction synrome),

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바드-키아리 증후군(Budd-Chiari syndrome),

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우측심부전과 같이 문맥의 흐름을 저해하거나 문맥으로의 혈류량이

지나치게 많아지는 경우 문맥압

항진증이 발생할 수 있다.

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문맥압이 증가하면 주변 혈관을 통해

식도 정맥계로 전달된다.

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이에 따라 식도로 흐르는 혈류가 많아

져서 식도 정맥의 크기가 늘어나게

되는데,

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특히 하부 식도의 점막고유층(lamina propria)에 있는 심층내재정맥이 늘어나면서 정맥류가 형성된다.

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정맥류가 발생하려면 문맥압이 적어도 12 mmHg는 되어야 한다고 알려져

있다.

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정맥류 벽의 압력이 높아지면서 파열

되면 정맥류 출혈에 의해 토혈이나

흑색변,

​

혈변이 발생하고, 심할 경우 저혈량

쇼크에 빠져 사망할 수도 있다.

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증상

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정맥류 출혈은 특별한 유발 인자 없이 발생하는 것이 보통이다.

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정맥류 출혈 환자는 복통을 동반하지

않은 대량 토혈 혹은 흑색변, 혈변을 보인다.

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출혈로 손실되는 혈액량 및 혈액량

감소의 정도에 따라 가벼운 기립성 빈맥(누웠다 일어났을 때 맥박이 빨리

뛰고 어지러운 증상)에서부터 심하게는 저혈량 쇼크까지 동반될 수 있다.

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진단/검사

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식도 정맥류는 상부 위장관 내시경을 통하여 쉽게 확인할 수 있다.

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식도 정맥류는 간경변 환자에서 24~80%의 유병률을 보이고,

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정맥류 출혈은 치사율이 높기 때문에

처음 진단된 모든 간경변증 환자는 내시경을 통해 정맥류의 존재 유무를

미리 확인하는 것이 바람직하다.

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정맥류의 발생과 성장 속도는

간경변증의 원인이나 간부전 정도에

따라 다르다.

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정맥류가 작은 크기에서 큰 크기로 성장하는 속도는 신생 속도보다 빠르기 때문에 처음 내시경 검사에서 정맥류가 없고 간기능이 안정적으로 유지되는

환자는 2~3년마다,

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간기능의 악화 징후를 보이는 환자는

1년 마다 내시경을 시행하며,

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처음 내시경 검사에서 작은 정맥류가 발견된 환자는 1~2년마다 내시경을 시행한다.

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치료

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1) 정맥류 초출혈의 예방

간경변증 환자에서 식도정맥류가 있는

경우 2년 내에 정맥류 출혈의 확률이 20~40%이며,

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출혈의 위험 인자는 식도 정맥류의 크기, 적색 징후 동반 유무, 간기능 부전의

정도 등이다.

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비선택적 베타차단제는 정맥류의 초출혈(최초의 출혈)을 약 40~50% 감소시키고 정맥류 출혈에 의한

사망률을 낮추는 효과가 인정되어,

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대정맥류가 있는 간경변 환자의 초출혈 예방법으로 사용된다.

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그러나 베타차단제를 사용해도 모든

정맥류 출혈이 예방되지는 않으며 15~20%의 환자는 2년 내에 정맥류 출혈이 발생한다.

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또한 약 25~30%의 환자는

베타차단제로 치료 효과를 기대할 수

있는 증상이 아니거나,

​

부작용 때문에 장기적으로 투여하기가 어렵다.

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출혈이 일어난 적이 없고 크기가 작은 소정맥류에서 출혈이 발생할 위험성은 대정맥류의 1/2~1/3 정도로 낮지만, 임상적으로 무시할 수 있을 정도는

아니다.

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소정맥류에 대한 베타차단제의 효과는

아직 정립되어 있지 않다.

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대정맥류가 있지만 베타차단제로 치료 효과를 기대할 수 있는 증상이 아니거나

​

부작용 때문에 치료를 견디지 못하는 경우에는 내시경을 통해 정맥류 혈관

들을 특수한 작은 고무 밴드로 묶어주는 내시경 정맥류

​

결찰술(endoscopic variceal ligation,

EVL)을 고려해 볼 수 있다.

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2) 급성 정맥류 출혈의 치료

급성 정맥류 출혈의 치료 목적은 혈량저하증 교정, 신속한 지혈,

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초기 재출혈 예방, 출혈과 연관된

합병증 예방, 간기능 악화 예방 등이다.

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정맥류 출혈이 발생하면 우선적으로

적절한 수액 공급과 수혈을 통해 환자의 혈역학적 안정을 유지해야 한다.

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이와 더불어 정맥류 출혈 시 빠른 지혈

을 위해 혈관 수축제를 투여해야

하는데,

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혈관을 수축시키는 호르몬인

바소프레신의 유도체 약물인 테르리프레신(terlipressin), 소마토스타틴(somatostatin)

혹은 그 합성 유도체인 옥트레오타이드(octreotide) 등의

약물을 사용할 수 있다.

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간경변증이 의심되는 환자에서 임상적

으로 의미 있는 상부 위장관 출혈이

있으면,

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혈역학적 교정과 약물요법을 시작한 후 가능한 한 빠른 시간 내에 상부 위장관 내시경 검사를 시행하여 식도 정맥류 출혈이 확인되면 정맥류 혈관들을

​

특수한 작은 고무 밴드로 묶어주는 내시경적 정맥류 결찰술을 실시한다.

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활동성 출혈이 없더라도 정맥류에서

출혈한 흔적이 있거나,

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다른 출혈 징후 없이 정맥류가 존재고

위내 혈액이 있으면 내시경적 치료를 시행하는 것이 좋다.

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풍선 탐폰 삽입법은 환자에게 심한 불편감을 주며 합병증이 있을 수

있으므로,

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대량 출혈이 있으면서 약물치료와

내시경적 치료에 실패한 경우에

​

효과적인 치료가 이루어질 때까지

일시적인 치료로서 사용을 고려할 수

있다.

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약물 요법과 내시경 치료를 병행해도 출혈이 멎지 않으면 내시경 치료를

다시 시도해 볼 수 있다.

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간기능이 비교적 잘 유지되는 환자의 경우에는 경내경정맥

​

간 내 문맥간정맥 단락술

(TIPS:transjugular intrahepatic

portosystemic shunt)이나

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원위 비신 단락술 또는 맥관 절제술과

같은 수술을 시도해 볼 수 있고,

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간기능이 좋지 않은 환자의 경우에는 간이식을 고려해야 한다.

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출혈을 동반한 간경변 환자의 35~66%에서 세균 감염이 동반될 수 있으며, 이는 초기 재출혈의 위험

인자이다.

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예방적으로 항생제를 투여하면 생존율

을 향상시킬 수 있으므로,

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정맥류 출혈 환자에게는 내원 직후부터 항생제를 투여해야 한다.

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위장관 출혈은 간성 뇌증을 유발시킬 수 있으며,

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이 경우에는 락툴로오스(lactulose)나 락티톨(lactitol)을 사용해야 한다.

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3) 식도 정맥류 재출혈의 예방

비선택적 베타차단제는 식도 정맥류

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환자의 재출혈 빈도와 사망률을 낮추며 내시경 치료에 비해 합병증의 발생

빈도가 낮다.

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내시경 치료를 시행하는 경우에는

정맥류가 소실될 때까지 지속적으로 시행한다.

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정맥류 재출혈 예방을 위한 내시경적 정맥류 결찰술은 내시경적 주사

​

경화요법에 비해서 재출혈 및 합병증의 발생률이 낮고 적은 치료 횟수로

정맥류를 소실시킬 수 있다.

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내시경 치료에 의해 정맥류가 소실되면 정기적으로 내시경 추적 관찰을 시행

하고 정맥류가 재발한 경우 다시

내시경 치료로 정맥류를 소실시킨다.

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경과/합병증

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간경변증 환자에서 정맥류가 발견되는 비율은 간기능 부전의 정도와 비례한다.

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즉, 간기능이 안정적으로 유지되는

환자의 30%, 간부전을 동반한 환자의 60%에서 정맥류가 발견된다.

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정맥류는 일단 발생하면 궁극적으로

커지며 출혈의 위험성도 높아진다.

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정맥류가 있는 환자의 약 30%에서

출혈이 발생하며,

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출혈 발생 6주 이내의 치사율은 50%에 이른다.

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정맥류 출혈의 위험 인자로는 정맥류의 크기, 정맥류의 적색 징후 동반 유무,

간 기능 부전의 정도를 들 수 있다.

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작은 정맥류에서 출혈이 발생할

위험성은 적다.

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소정맥류가 대정맥류로 커지는 비율은

연간 10~20% 정도로 추정된다.

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전체적으로 정맥류 출혈의 발생률은

연간 10~20%이지만, 대정맥류를

가진 환자에서는 연간 20~30%로 증가한다.

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정맥류 출혈 환자의 60~70%는

저절로 지혈되지만 재출혈의 가능성이

매우 높다.

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간 기능 부전의 정도에 따라 재출혈의 위험이 높아진다.

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재출혈의 위험성은 출혈 후 첫 6주 내에 30~40% 정도로 가장 높으며,

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1년 이내에 재출혈이 발생할 가능성은 60% 정도이다.