‘본인부담금 상한제 환급금’에 대한 두 가지 해석…국민이 죽어간다

복지부·건보 “환급금, 건보 보장성 강화 위한 보험급여…소득 보전 성격”
금융위·금감원·보험사 “단순 경제적 이득…실손보험, 실제 손해 보상하는 것”
환급금, 다음 연도 지급…보험금 미지급 시 의료비 부담↑‧치료 포기 등 피해 확대
복지부 “공사보험 연계 법적 근거 없어 문제 해결 어려움…2022년 제정 목표”

사진=게티이미지뱅크

우리나라는 국민의 건강증진을 목적으로 국민건강보험(이하 건보)을 운영하고 있다. 우리나라 국민이라면 의무적으로 가입해야 하는 건보는 보험이라는 명칭을 쓰고 있지만, 특별히 제한이 없이 보장을 받을 수 있고, 보험료도 질병이나 사고에 대한 위험률, 나이 등에 따라 결정되는 것이 아니라 소득이나 재산 등에 의해 정해지기 때문에 사실상 복지‧사회보장제도에 해당한다. 작은 질병이나 부상의 경우에는 건보로도 충분히 의료비 부담을 덜 수 있지만 큰 질병이나 부상은 건보만으로 의료비 부담에서 벗어나기 어렵기 때문에 사람들은 민간보험을 별로도 가입해 만일의 경우를 대비한다.

관련해서 정부는 건보의 보장성 강화 차원에서 산정특례제도와 본인부담금 상한제를 운영 중이다. 산정특례제도는 암이나 희귀질환, 중증난치질환 등에 대해 최대 30일에서 5년간 총진료비의 5~10%만 부담하면 치료를 받을 수 있도록 한 것이고, 본인부담금 상한제는 환자의 연간 본인부담 의료비 총합이 소득분위별 상한액을 초과한 경우 초과분만큼을 건보공단이 요양기관(병원)에 대납(사전환급금)해주거나 건보 가입자에게 돌려주는(사후환급금) 제도다.

두 제도 모두 중증질환에 걸린 사람들의 의료비 지출에 대한 과도한 경제적 부담을 줄여주기 위해 도입된 것이다. 특히, 본인부담금 상한제는 질병이나 부상 치료를 위해 일하지 못하는 경우 발생할 소득 감소를 보전하기 위한 목적을 갖는데, 이에 대한 보건복지부와 금융위원회(이하 금융위)‧금융감독원(이하 금감원)‧보험사 간 해석 차이로 국민의 피해가 확대되고 있다.

보험사들은 본인부담금 상한제에 의해 발생하는 환급금을 단순한 경제적 이익으로 해석해 실손의료보험에서 보장하지 않은 것으로 규정, 기지급된 보험금을 환수하거나 앞으로 지급할 보험금을 삭감한다. 심지어 환급금의 규모가 확정되지도 않은 시점에서 보험사 자체적으로 판단한 고객 소득분위에 따른 상한액을 기준으로 삼는다. 고객의 소득분위를 정확하게 파악하기 위해 고객에게 건보료 납부확인서를 요구하기도 한다. 금융위‧금감원 역시 실손의료보험은 실제 발생한 손해에 대해 보상하는 것이 원칙이라며 보험사들의 조치에 문제가 없다는 입장이다.

하지만 본인부담금 상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급금을 돌려받기까지는 수개월이 걸린다. 지출한 의료비 총합이 소득분위에 따라 정해진 본인부담금 상한액을 넘게 돼도 그 시점과 관계없이 환급금이 지급되는 것은 통상 다음 연도 하반기다. 그럼에도 불구하고 보험사에서는 결과적으로 환급금이 발생해 의료비 부담이 줄어들게 됐다면서 이미 지급된 보험금을 환수하거나 앞으로 지급될 보험금에서 환급금을 삭감한다. 그렇게 줄어든 보험금은 고스란히 보험사의 이익이 되고, 당장 발생하는 의료비 부담은 환자와 그 가족이 떠안게 된다. 일부 환자들은 감당하기 어려운 의료비 부담 때문에 치료를 포기하고, 결국 목숨을 잃고 만다.

◆ 환급금, 요양급여와 구별되는 보험급여…보험금 공제는 건보 보장성 축소

본인부담금 상한제에 따른 환급금의 성격에 대해 건보공단은 2015년 ‘실손보험사의 본인부담상한제 자료 요구 민원대응 방법 통보’에서 “환급금은 국민건강보험법 제44조 및 같은 법 시행령 제19조에 따라 환자 본인이 부담한 금액이 일정 금액을 넘는 경우 해당 금액을 건보공단이 부담하는 건강보험 ‘보험급여’”라며 “의료비로 이미 지출한 비용을 현금으로 환급받게 함으로써 의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품”이라고 정의했다.

이어 “일부 손해보험사에서 실손보험금 지급 시 본인부담금 상한액만큼 감액 지급을 위해 보험 가입자에게 본인부담금 상한제 지급자료 또는 보험료 납부확인서 등을 요구하고 있다”면서 “본인부담금 상한제 사후환급금을 환자 본인부담금 경감으로 간주해 민간보험사에서 이를 공제하고 지급하는 것 자체가 국민건강보호법 및 상한제 도입 취지 등을 고려할 때 타당하다고 볼 수 없고, 건보의 보장성을 축소하게 되는 것”이라고 지적했다.

그러면서 “본인부담 상한제는 국민건강보험법에 따라 운영‧관리되고 있는 반면, 민간보험은 당사자간 계약을 보험(약관)을 통해 보험금 수령 등이 결정되고 있는데, 약관을 법령에 우선해 해석할 수는 없을 것”이라며 “본인부담상한제를 통한 건강보험 보장성 강화는 국민이 부담하는 보험료로 조달되는 공적 부분으로, 이윤 추구가 목적이고 서로간 계약에 따라 운영되는 민간 보험과는 성격 자체가 다르다”고 선을 그었다.

건보공단이 이같은 자료를 낸 것은 보험사가 고객의 실제 환급액을 확인할 수 있는 수단이 없어 환급금에 상응하는 보험금 반환을 요구하는 데 애로가 있으니 고객의 동의를 받은 경우 건보공단에서 이를 확인할 수 있도록 해달라는 금융위의 협조 요청이 있었기 때문이다. 하지만 보험금을 청구할 때 개인정보 수집‧이용, 제공, 조회에 반드시 동의해야 한다는 점을 고려하면 사실상 보험사가 고객의 건보 정보를 들여다볼 수 있는 공식적인 루트를 열어달라고 한 것과 같다.

이에 대해 보건복지부와 건보공단은 “민간보험사의 이익을 우선해 국민 혜택을 축소하기 위해 건의한 내용은 수용하기 곤란하다”며 “민간보험사의 약관은 사적 계약으로, 법적 근거가 없어 관련 자료를 제공할 수 없다”고 밝혔다.

인천지방법원(이하 인천지법)도 환급금에 대해 ‘요양급여와 구별되는 보험급여’로 봤다. 인천지법은 사건번호 2016나61108 판결문에서 “가입자의 질병‧부상 등에 대해 요양기관에서 진찰‧검사‧치료‧입원 등을 받게 함으로써 현물급여의 형태로 실시되는 요양급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 보험급여”라고 규정했다.

2017년 한국소비자원의 ‘실손의료보험금 지급의 문제점 및 개선방안’에서 한국손해사정사회는 “본인부담금 상한제는 은혜적 복지행정의 일환”이라면서 “피보험자는 의료비의 자기부담을 최소화하기 위해서 별도로 보험료를 부담하며 민간의료보험을 가입한 것인데, 국가의 은혜적 복지행정을 이유로 민간의료보험에서 보험금 지급채무를 감면하려는 것은 타당하지 않다”고 지적했다. 또한 “건보에서의 보험급여는 환급금의 법적 성격과 급부의 목적이 다르므로 서로 상계의 대상이 될 수 없다”고 강조했다.

소비자분쟁조정위원회는 2016년 12월 ‘본인부담금 상한제에 따라 환급 예정인 치료비 보험금 지급 요구’ 건에 대해 “건보는 법률에 의거해 운영되는 사회보장제도로서 본인부담금 상한제는 중증 질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위한 취지임에도 불구하고, 이로 인해 사기업인 피신청인(보험사)이 이득을 위하는 것은 적절하지 않은 점 등을 종합하면 피신청인에게 신청인(소비자)에게 보험금을 지급하지 않은 사유를 인정하기 어렵다”고 지적했다.

이어 “이 사건 보험계약의 약관 규정에 따라 환급예정 금액이 궁극적으로 신청인이 부담하는 비용이 아니라고 해도 ‘국민건강보험법’의 본인부담금 상한액이 정해지지 않은 상태에서 환급 예정이라는 사정만으로 이를 공제하는 것은 그 근거가 될 수 없다”고 강조했다.

◆ 소득에 따른 역차별‧보험료 과다 문제 발생

금융위와 금감원, 보험사는 환급금이 국민건강보험법상 요양급여와 동일한 성격이기 때문에 보험금을 수령한 뒤 건보로부터 환급금을 받는 것은 ‘보험으로 인해서 이득을 봐서는 안 된다’, ‘실제 발생한 손해에 대해서 보장한다’는 실손보험의 원칙에 어긋나는 것이라는 입장이다. 만약 이를 실손보험이 보장하게 되면 이중지급(초과이득)에 따른 의료쇼핑 등 불필요한 의료행위가 증가해 건보 및 보험사의 재정건전성이 악화될 것이라고 주장한다.

본인부담금 상한제 환급금 관련 A손해보험사의 보험금 부지급 안내서.

관련해서 2010년 7월 27일 금융분쟁조정위원회는 건보의 환급금이 보험금 지급 사유가 되는지에 대해 ‘본인부담금 상한액 초과액을 건보공단으로부터 환급받는다면 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되므로 요양급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관 취지에 비춰 보험금 지급대상에서 제외되는 것이 타당하다’고 결정했다.

이렇게 환수되거나 삭감되는 보험금은 고스란히 보험사의 이익이 된다. 그렇다면 결국 보험금의 크기가 보험 가입자의 소득이나 재난, 사회보장 정책에 따라 달라진다는 것이 되는데, 이는 약관 규제에 관한 법률(이하 약관규제법) 제5조(약관의 해석) 및 제6조(일반원칙), 제7조(면책조항의 금지) 위반 소지가 있다. 약관규제법 제5조는 ‘약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석돼야 하며, 고객에 따라 다르게 해석돼서는 안 된다’고 했고, 제6조는 ‘신의성실의 원칙을 위반해 공정성을 잃은 약관은 무효’, 제7조는 ‘상당한 이유 없이 사업자가 부담해야 할 위험을 고객에게 떠넘기는 조항은 무효로 한다’고 했다.

역차별 문제도 있다. 이같은 논리라면 같은 보험료를 내면서도 소득이 높을수록 보험사로부터 더 많은 보험금을 받을 수 있다. 건보에 따르면 소득 1분위의 본인부담금 상한액은 81만원(입원일수 120일 초과의 경우 125만원)이지만, 소득 10분위는 582만원이다. 소득이 적기 때문에 건보에서 더 많은 보장을 해주기 위해 본인부담금 상한액이 낮은 소득 1분위가 오히려 이 제도로 인해 같은 보험료를 내고도 보험사로부터 보장을 덜 받게 되는 것이다.

한국소비자원은 “환급금은 요양급여와는 성격을 달리하는 특별한 형태의 보험급여에 해당하므로 실손의료보험 표준약관 상 ‘보상하지 않는 사항’에 ‘본인부담금 상한제’를 규정하는 것은 약관을 법령에 우선해 해석하는 부당한 조항”이라면서 “취약계층에게 제공하는 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이며 국가의 사회복지 정책에 역행하는 것으로, 형평성을 상실한 소비자에게 부당하게 불리한 조항”이라고 지적했다.

또한 “원칙적으로 보험금은 사고가 발생한 때를 기준으로 산정해야 하나 미래에 환급받을 수 있는 금액(사후 환급금)은 보험금 산정의 고려 대상으로 볼 수 없다”며 “실손의료보험 표준약관 상 ‘보상하지 않는 사항’에서 ‘본인부담금 상한제’ 관련 조항을 삭제하는 한편, 국민건강보험법과 의료급여법상 ‘본인부담금 상한제’ 정의를 명확히 하고, 상법 ‘보험’편에서 손해액 산정 제외 사항을 규정할 필요가 있다”고 강조했다. 상법 제676조(손해액의 산정기준)에 따르면 보험자(보험사)가 보상할 손해액은 그 손해가 발생한 때와 곳의 가액에 의해 산정하는 것이 원칙이다.

아울러, 실손보험으로부터 받을 수 있는 보험금 규모가 본인부담금 상한액을 넘지 못한다면 보험사는 그동안 보험료를 과하게 받아온 것이 된다. 사람들은 일반적으로 가입금액 5000만원을 기준으로 실손보험에 가입하기 때문이다. 가입금액이 5000만원이라는 말은 질병 치료를 위해 입원한 경우 1년 안에 보험금으로 최대 5000만원까지 지급하겠다는 것이고, 보험사들은 이에 따라 보험료를 부과했다.

◆ 피해는 또 국민에게 고스란히…병원비 부담에 치료 포기, 사망하기도

이같은 상황에서 발생하는 피해는 고스란히 국민이 떠안게 된다. 연간 본인부담금이 상한액에 도달해 환급금이 발생한다고 해도 그것이 건보 가입자의 손에 들어오기까지는 수개월이 걸린다. 연 단위로 개인별 건보료를 정산해 상한액기준보험료가 결정된 뒤 정해지는 소득분위에 따라 상한액 초과금을 환급하기 때문이다. 통상 상한액이 초과된 해의 다음 해 하반기에 지급이 이뤄진다.

그런데 보험사는 본인부담금 상한액이 초과돼 환급금이 발생할 것으로 예상되면 환급금이 실제로 지급됐는지 여부에 관계없이 예상되는 환급금에 대해 기지급된 보험금을 환수하거나 앞으로 지급할 보험금에서 이를 공제한다. 기지급한 보험금을 돌려주지 않으면 보험사는 소송을 걸거나 향후 환급금이 나오면 보험금을 반환하겠다는 동의서를 쓰도록 한다.

본인부담금 상한제 환급금 관련 B손해보험사의 보험금 환급 동의서.

환급금은 지급되지 않았는데, 보험사에서 환급금을 이유로 발생한 의료비에 대해 보험금을 지급하지 않으면 환자와 그 가족들의 경제적 부담은 한순간에 눈덩이처럼 커진다. 김정인 씨(가명)의 아버지는 폐섬유화증 진단을 받고 5년째 투병 중이다. 폐기능이 20~30% 정도밖에 남지 않아 병원에 갈 때마다 사설 앰뷸런스를 불러야 하고, 매번 20~30만원의 비용이 들어가지만, 입원 치료를 포기하고 집에 머무르고 있다. 본인부담금 상한액이 초과하자 올해 9월부터 보험사가 환급금 발생을 이유로 보험금을 지급하지 않았기 때문이다.

김 씨는 “같은 병실에 폐암에 걸려 치료 중이시던 어르신이 계셨는데, 어느 날부터 병원에서 안 보였다. 알고 보니 이 환급금 때문에 보험사에서 보험금을 지급하지 않자 치료를 포기할 수밖에 없게 된 것이었다. 결국 돌아가신 것으로 알고 있다”면서 “지인 한 명은 교통사고로 갈비뼈가 모두 부서졌었다. 몸이 완전히 회복되지 않았는데, 퇴원해서 일을 하길래, 왜 그러냐고 물었더니 보험사에서 보험금이 안 나온다고 해서 퇴원했다고 한다. 보험금이 안 나오는 이유는 환급금 때문이었다. 그 친구는 성치 않은 몸으로 병원비를 감당하기 위해 일을 하고 있다”고 전했다.

그는 “보험사에서는 청구된 보험금 액수가 좀 크다 싶으면 바로 실사 나와서 동의서 작성을 요구한다. 당장 몸이 아프고 병원비는 계속 나오는데, 보험금이 안 나오는 상황에서 보험사와 싸워가면서까지 보험금을 반환하지 않거나 동의서를 안 쓰는 사람은 많지 않다”며 “상황이 이런데 보건복지부에서는 환급금이 반환 대상이 아니라고 하고, 보험사에서는 보험금을 내놓으라며 안 내놓으면 지급할 보험금에서 깐다고 한다. 어느 장단에 춤을 추라는 것인지, 중간에서 국민들만 피 보는 상황”이라고 울분을 터뜨렸다.

◆ 복지부 “공사보험 연계 근거 법령 있어야…2022년 제정 목표”

문제 해결과 관련해 보건복지부는 공사보험 연계를 위한 관계 법령의 필요성을 강조했다. 법적인 근거가 없는 상태에서 부처에서 보험업계를 강제할 수 없다는 것이다. 보건복지부 관계자는 “본인부담금 상한제 문제나 청구 간소화 등 공사보험 관련 연계 필요성이 있는 세부적인 과제들이 몇 가지 있다. 세부적인 논의를 위해서는 법 제정이나 연계에 대한 근거 법령을 마련하는 것이 우선이어서 거기에 중점을 두고 있다”면서 “건보나 민간보험 제도의 취지 등을 종합적으로 고려해서 해결방안이 도출돼야 하는 것이지, 이 상황만 봐서는 해결방안을 도출할 수 없는 상황”이라고 말했다. 이어 “민간보험을 주관하는 부처가 금융위라서 저희가 그 취지나 약관에 대해서 함부로 해석하거나 민원인에게 그에 대해 (결론을) 내릴 수 없다”고 덧붙였다.

그러면서 “환급금은 다음 연도에 지급되는 한계가 있기 때문에 민간보험에서 환급금을 예측해서 제외하고 보험금을 준다는 것 자체가 좀 이해가 안 되는 부분이 있기는 한데, 공사보험 연계에 대한 법적 근거가 전무한 상황이라 보험업계에 강제할 수 있는 수단이 없다”며 “연계에 대한 법이 있어야 저희가 해결책을 도출할 수 있을 것 같다. 국정과제로 2022년까지 제정을 목표로 하고 있다”고 말했다.

파이낸셜투데이 김선재 기자

 

김선재 기자 seoyun100@ftoday.co.kr