간경변성 복수

1. 진단 및 감별진단
(1) 병력청취
복수의 원인은 대부분이 간경변증으로, 외국의 경우 75-85%,4-6 국내 단일 기관의 경우 60%로 보고되었으며,7 그 외에도 암성복수, 결핵, 심부전, 췌장염 그리고 신증후군 등이 있다(표 2). 그러므로 복수가 있는 환자를 처음 진찰할 때는 바이러스성 간염, 알코올성 간질환 등을 포함한 간경변증의 원인뿐만 아니라, 다른 원인에 의한 감별에도 주의를 기울여야 한다.

 

 

(2) 신체진찰
복수가 의심되는 경우 복부의 타진을 통해서 옆구리탁음(flank dullness)을 확인하고, 이동탁음(shifting dullness) 및 액체파동(fluid wave) 등을 관찰할 수 있다. 복수가 대략 1.5 L 이상인 경우 옆구리 탁음 및 이동탁음을 확인할 수 있으며, 액체파동은 이동탁음보다 번거로워 덜 시행된다.8 옆구리탁음이 없을 경우 복수가 있을 가능성은 10% 미만이 다.8 비만한 경우는 진찰이 어려운 경우가 있으며, 이러한 경우 복부초음파검사가 도움이 된다. 복부초음파검사의 경우 100 mL 이상의 복수만 있으면 진단이 가능하다.9 복수는 양에 따라 복부초음파검사 등 영상검사에 의해서만 확인이 가능한 경우(grade 1), 복부의 대칭적 팽창으로 시진 및 촉진으로도 쉽게 복수의 존재를 확인할 수 있는 경우(grade 2), 육안적으로 현저한 복부팽만을 보이는 대량 혹은 긴장성 복수(grade 3)로 분류한다. 심부전으로 복수가 발생한 경우에는 목정맥확장(jugular venous distension)을 관찰할 수 있으며, 뇌나트륨이뇨펩타이드(brain natriuretic peptide)나 전뇌나트륨이뇨펩타이드 (pro-brain natriuretic peptide)의 측정으로 간경변증에 의한 복수와 감별할 수 있다.10

(3) 복수천자
복수천자는 복수의 분석을 위한 가장 빠르고 효과적인 방법으로,11,12 복수의 원인 감별 과4 감염 여부를 확인할 수 있다.12 복수천자는 1) grade 2 또는 3의 복수가 처음 진단되거 나, 2) 복수가 심해져서 입원을 한 경우, 3) 복수의 감염(발열, 복통)이 의심되거나 간경변성 합병증(위식도 정맥류 출혈, 간성뇌증, 급성신손상 등)을 동반하는 경우에 시행한다.13 천자 부위는 주로 좌하복부 또는 우하복부에서 시행하는데 복벽이 얇고 복수가 더 많이 차는 좌하복부가 더 적합하며, 천자 부위를 소독하고 국소 마취를 한 후에 시행한다.14 부 작용으로는 심한 출혈이 0.2-2.2% 정도로 발생하고,15-17 사망에 이르는 경우는 드물어,15-21 4,729명을 대상으로 시행한 연구에서 0.02%였다.17 천자 후 출혈은 얕은배벽정맥 (superficial epigastric vein)과 같은 복벽의 표재성 정맥이나 창자간막 정맥류(mesenteric varices)나 배꼽옆정맥(paraumblical vein)을 포함한 복강내 측부혈관,15,19,22 그리고 복벽에 혈류를 공급하는 혈관인 하복벽동맥(inferior epigastric artery)과,23 심장골회선동맥 (deep circumflex iliac artery)24 등을 직접적으로 천자할 때 발생할 수 있다. 증상으로 는 복통, 복부팽만, 혈압 감소 등이 나타나며 대부분 천자 후 6시간에서 24시간 이내에 나타나지만, 지연성 출혈로 1주일 후에 나타나기도 한다.15,25 일반적으로 수액공급, 수혈, 응고인자 교정과 같은 내과적 치료로 호전되지만 심한 경우 경도관 코일색전술 (transcatheter coil embolization),23 복강경을 이용한 혈관결찰술,25 경정맥간내문맥정 맥단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)21 그리고 간이식15 등을 고려해야 한다. 섬유소용해증이나 범발성혈관내응고증의 경우는 절대적 금기로 복수천 자를 시행해서는 안되며, 심한 간기능 저하와 신기능 부전을 동반한 환자들은 출혈 경향 이 높으므로 주의를 요한다.17 임신, 장관의 심한 팽창이 있는 경우, 복부의 광범위한 수술력이 있는 경우 등은 상대적 금기로 복부초음파검사가 도움이 된다.26 복수천자 시행 전에 출혈을 줄이기 위해서 신선동결혈장이나 혈소판 등의 혈액 제제를 투여하는 것은 위험률과 비용효과면에서 일반적으로는 추천되지 않는다.27-29 그러나 심한 혈액응고 기능 이상을 보이는 간경변증 환자의 복수천자 시에는 출혈 발생에 대한 주의가 필요하며, 실제 진료현장에서는 이들 환자에서 신선동결혈장 또는 혈소판 수혈이 빈번히 이루어지고 있는 실정이다. 따라서 이러한 치료의 유용성에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

(4) 복수의 분석 및 감별진단
복수천자 시행 후에는 먼저 복수의 성상을 확인한다. 탁한 복수는 감염이나 암성복수를 시사하고, 우유 빛의 복수는 전형적인 유미성 복수(chylous ascites)의 소견이다. 유미성 복수는 중성지방(triglyceride)이 200 mg/dL보다 높고, 때로는 1,000 mg/dL보다 높은 경 우도 종종 있는데, 외상, 간경변증, 종양, 결핵 또는 선천적 이상 등으로 인한 림프관 손상 으로 발생할 수 있다. 또한 담관의 천공으로 복수의 빌리루빈 농도가 높아지면 복수가 짙은 갈색을 띠게 되며, 검은색의 복수는 췌장의 괴사나 흑색종의 전이 때 나타날 수 있다. 복수의 기본적인 선별검사로서는 세포 수와 분획(cell count and differential), 알부민, 총 단백질검사를 시행하며(표 3), 복수천자와 동시에 혈청 알부민을 측정하여 혈청 알부
민 농도에서 복수 알부민 농도를 뺀 값인, 혈청-복수 알부민 차(serum-ascites albumin gradient, SAAG)를 구할 수 있도록 한다. SAAG는 문맥압 항진증에 의한 복수의 감별에 유용하며, 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진증에 의한 복수를 시사하고, 정확도는 약 97%이다.4 SAAG가 1.1 g/dL 이상인 경우 로는 간경변증, 심장질환, 버드키아리증후군(Budd-Chiari syndrome), 굴폐쇄증후군 (sinusoidal obstruction syndrome), 광범위 간전이(massive liver metastases) 등이 있으 며, SAAG가 1.1 g/dL 미만인 경우로는 결핵성 복막염, 복막암종증(peritoneal carinomatosis), 췌장성 복수 등이 있다(그림 1). SAAG가 1.1 g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5 g/dL 이상인 경우는 심장질환, 초기 버드키아리증후군, 또는 굴폐쇄증후군 등이 있다. SAAG가 1.1 g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5 g/dL 미만인 경우는 간경변증, 버드키아리증후군, 또는 광범위 간전이가 이에 속한다. 반복적으로 치료적 복수천자만을 시행하는 경우는, 일반적으로 세포의 수와 분획검사만을 시행하며,30,31 총 단백질 과 SAAG를 반복적으로 시행할 필요는 없다. 복수천자 시에 발열과 복통 등의 복수 감염이 의심되는 증상이 있을 경우에는, 침상에서 곧바로 호기성 및 혐기성 혈액 배양 용기에 복수의 세균 배양을 시행한다.

 

임상적으로 특수한 경우일 때 복수의 추가검사를 시행한다(표 3). 암이 의심되는 경우 에는 세포검사(cytology)를 시행한다. 복수 세포검사는 복막암종증 경우에만 양성 소견 을 보이며, 복막암종증 진단 민감도는 각기 다른 세 번의 복수 검체를 곧바로 보내서 시행 할 경우, 96.7%에 달한다.32 Carcinoembryonic antigen (CEA)는 암성복수의 진단에 민 감하지는 않지만, 특이도가 높아서 CEA 값이 높을수록 암성복수의 가능성이 높다.33 결 핵성 복막염은 전형적으로 복수에서의 림프구증다증을 보이지만 복수천자로 진단하기 어려울 수 있다. 결핵이 의심되는 경우에는 마이코박테리아를 위한 도말(acid-fast bacilli, AFB smear) 및 배양검사와 adenosine deaminase (ADA) 검사를 시행한다. 마이코 박테리아를 위한 복수 도말검사의 민감도는 0-86%로34-36 차이가 크며, 배양검사의 민감 도도 20% 미만에서37 57%-83%에 이르기까지35,38,39 다양하게 보고되었다. ADA는 단순 결핵성 복막염의 진단에서 32-40 U/L의 진단 기준으로 100%의 민감도와 96.6-100%의 특이도를 보였다.40-43 그러나 간경변성 복수가 동반된 결핵성 복막염에서는 복수 총 단백질이 낮아서 민감도가 낮아질 수 있으므로,44 간경변증 환자에서는 ADA가 낮더라도 임상 및 복수 소견에서 결핵성 복막염이 의심되는 경우에는 진단에 주의하여야 한다. 간경변성 복수 환자가 포함된 국내 연구에서는45 ADA 32 U/L 진단기준으로 민감도 91.7%, 특이 도 92% 그리고 91.9%의 정확도를 보였으며, 최근의 간경변성 복수에 결핵성 복막염이 동반된 다른 연구46에서도 ADA 27 U/L 진단기준으로 민감도 100%, 특이도 93.3%를 보여 서, 간경변증 환자에서 ADA의 활성이 낮기는 하지만 ADA가 결핵성 복막염의 진단에 있어서 유용한 검사임을 보여주었다. 또한 결핵 유행지역에서 최근에 왔거나 human immunodeficiency virus (HIV) 감염 환자 같은 결핵성 복막염 고위험군에는 첫 복수에서 마이코박테리아 테스트를 시행한다.47 그리고 마이코박테리아를 위한 polymerase chain reaction (PCR) 검사나 복강경을 통한 조직검사 그리고 결절(tubercle)에서의 마이코박 테리아 배양검사를 통해 신속하고 정확하게 결핵성 복막염을 진단할 수 있다. 장관의 천공 등에 의해서 발생하는 이차성 세균성 복막염과의 감별이 필요한 경우에는 복수에서 포도당(glucose)과 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 검사를 시행할 수 있는데, 이차성 세균성 복막염에서는 포도당은 50 mg/dL 미만이며, 복수 LDH가 혈청 LDH보다 높다.48 또한, 복수내 CEA (5 ng/mL 초과) 혹은 alkaline phosphatase (240 U/L 초과) 수치가 상승되어 있는 경우도 천공에 의한 이차성 세균성 복막염의 진단에 도움이 될 수 있다.49 췌장염이 의심될 때는 복수 아밀라제를 측정하며, 전형적으로 1000 mg/dL보다 높게 측정된다. 드물게 외상이나 의인성(iatrogenic)에 의한 방광이나 요관 손상으로 요 로성 복수(urinary ascites)가 발생할 수 있다. 이 경우에는 복수의 urea와 크레아티닌 (creatinine)이 상승하는 것을 확인함으로써 진단할 수 있다.50 그러나 복수의 원인이 여전히 불확실 할 때는, 개복술이나 복강경을 통한 복막 생검과 배양으로 정확한 진단을 내릴 수 있다. 복수의 약 5%에서는 간경변증과 복막암종증 또는 복막결핵 등의 2가지 이상 의 원인이 혼재되어 복수를 형성할 수 있다(표 2).4 원인을 감별하기 어려운 복잡한 복수 를 가진 경우에 최종적으로 심부전, 당뇨성 신병증 그리고 간경변증 등 여러 가지 원인이 복합적으로 작용한 경우들이 있다.51 이런 경우에 각각의 요인들은 복수를 형성하기에는 부족하지만 복합적으로 작용하여 나트륨과 수분을 체내에 저류시켜 복수를 일으키게 된다. 복수나 흉수가 있는 경우, 원인에 관계없이 CA125가 상승하며 복수가 조절되면 CA125는 확연히 감소한다.52,53 이는 복수로 인해서 중피세포(mesothelial cell)가 압력을 받을 때, CA125가 올라가기 때문으로, 매우 비특이적이므로 복수 환자에서 혈청 CA125 검사를 하는 것은 의미가 없다.

 

2. 치료
(1) 기본 치료
1) 원인
간질환의 치료 복수의 가장 기본적인 치료는 원인질환을 치료하는 것이다. 알코올, 간염 바이러스, 자가면역질환에 의하여 발생하는 간경변성 복수는 원인질환의 치료로 조절 가능하다(표 4).54 알코올성 간경변증은 복수 발생의 주요 원인으로,7 알코올성 간질환의 기본 치료인 단주는 간섬유화를 개선시키고 문맥압을 낮추어 알코올성 복수의 조절에 효과적이다.55 단주로 인하여 복수가 없어질 수 있으며 이뇨제 치료반응을 높여 궁극적으로 간경변증 환자의 생존율을 높인다.56 Child-Pugh C인 알코올성 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 단주를 유지한 환자들의 경우 3년 생존율이 약 75 %였지만, 음주를 지속한 경우에는 사망률이 의미있게 높았다.56 알코올성 간질환에서 baclofen은 GABA 수용체에 작용하여 알코올 갈망을 줄인다. 알코올성 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 5.8개월 동안 의 baclofen 사용은 안전하게 빌리루빈과 멜드 점수(The Model for End-Stage Liver Disease, MELD)의 호전을 보였다.57 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 baclofen 12주 간 투여는 부작용 없이 알코올 갈망을 줄여 효과적으로 단주를 유지하였다.58 B형간염 바이러스가 검출되는 비대상성 간경변증 환자에서 경구용 항바이러스제는 간기능을 호전시키고 복수를 포함한 간경변증의 합병증을 감소시켰다.54,59-62 그리고 C형간염에 의한 비대상성 간경변증 환자 267명을 대상으로 한 연구에서 12주간의 sofosbuvir 와 velpatasvir의 치료는 51%의 환자에서 MELD 점수의 호전을 보였고, 47% 환자에서 Child-Pugh score 의 호전을 나타냈다.63 그리고 50명의 문맥압 항진증을 동반한 C형간염 관련 간경 변증 환자들을 대상으로 24주간 sofosbuvir와 리바비린을 투여한 연구에서 치료 전 복수가 있었던 6명의 환자에서 치료 후 복수가 소실되었다.64

2) 영양 치료 및 영양교육
간경변증 환자들의 영양 상태는 대부분 불량하다.65 따라서 간경변증 환자의 상태에 따라 하루 2-3 g/kg/day의 탄수화물, 1.2-1.5 g/kg/day의 단백질 공급이 추천되며, 간성 혼수가 동반된 경우에는 분지쇄아미노산 제제의 투여를 고려한다.66 하루 35-40 kcal/kg/day의 열량 공급이 추천되나67 충분한 영양 섭취가 불가능하면 아침과 저녁으로 식사를 여러 번 나눠 먹는 것을 고려한다.68-70 늦은 저녁의 200 kcal 정도의 간식 제공은 간경변증 환자들과 난치성 복수 환자의 영양 상태를 호전시켰다.71-73 환자 상태가 급성으 로 악화되었을 경우 내과적 치료와 병행하여 보다 많은 단백질(1.5 g/kg/day)과 칼로리 (40 kcal/kg/day)의 섭취를 고려할 수 있다.

장기간의 경구 또는 장관 영양이 알코올성 간경변증 환자에 도움을 줄 것으로 예상되지만, 대부분의 연구결과가 적은 환자 수와 불충분한 치료 기간으로 인하여 추가적인 연구가 필요한 상태이다.74 충분한 영양요법은 알코올성 간질환 환자의 부작용을 감소시키 며 해가 되지 않는다.66 현재 간경변성 복수 환자에게 비타민 또는 미네랄 제제의 공급에 대한 명확한 지침은 없으나 영양 결핍 환자에서 비타민 A, 티아민, 비타민 B12, 엽산, 피리 독신, 비타민 D 및 아연 등을 영양요법과 같이 공급하는 것이 고려된다.66,75 아연은 알부민과 분지쇄아미노산 제제의 대사에 관여하여 복수 및 간성뇌증을 호전시켰다.76,77 간경변성 복수 환자의 진료에서 환자 및 보호자, 의료진을 대상으로 염분섭취 제한, 이뇨제 조절 그리고 영양에 관한 교육 및 상담을 하는 것이 중요하다. 77명의 복수를 동반한 간세포 암 환자를 대상으로 한 연구에서 적극적인 영양교육은 간세포암의 치료 후 예후를 호전시켰다.11,78

3) 염분섭취 제한
간경변성 복수는 신장의 나트륨 조절 이상과 연관되어 있어 염분섭취를 줄이고 이뇨제를 통한 염분의 배설로 치료한다.79 저염식은 복수 조절을 용이하게 하며 입원 기간을 단축시킨다. 권장하는 하루 염분 섭취량은 5 g (나트륨 2 g/day, 88 mmol/day) 이하이다. 엄격한 저염식은 음식섭취 감소에 의한 영양결핍이 유발될 수 있어 권장하지 않는다.80 처음 발생한 복수에서 저염식에 순응하지 못하는 환자는 적당량의 염분을 허용하면서 이뇨제를 증량하여 복수를 조절한다. 체내 수분은 신장의 나트륨 배설에 의해 수동적으로 배출 되기 때문에 대부분의 복수 환자에서 수분섭취 제한이 절대적으로 필요하지는 않다.

4) 입원 및 침상안정
이론적으로 기립시 레닌-안지오텐신-알도스테론 활성이 증가하고 교감 신경계가 자극 되어 신사구체 여과와 나트륨 배설이 감소하나 침상 안정이 간경변성 복수 치료에 도움이 된다는 것을 입증하는 연구는 부족하며, 오히려 과도한 침상 안정은 사회생활을 해야 하는 환자에게 실용적이지 못할 뿐만 아니라 근위축 등의 문제를 일으킬 수 있다.81 간경변성 복수 환자는 원칙적으로 외래 치료가 가능하나 상부위장관 출혈이나 간성뇌증, 세균 감염, 저혈압, 간암이 동반된 경우에는 진단과 치료를 위하여 입원을 권장한다.

(2) 약물 치료
1) 이뇨제
간경변성 복수 환자에서 저염식만으로 복수가 조절되는 경우는 드물기 때문에 중등도 이상의 복수가 있는 경우 빠른 증상 회복과 체내 나트륨 균형을 맞추기 위해 이뇨제를 사용한다.82 이뇨제는 경구 복용이 원칙이며 정맥 투여는 급격한 체액 감소에 의한 신장 손 상을 유발할 수 있어 권고하지 않는다.

간경변성 복수 환자에서 발생하는 이차 고알도스테론 혈증은 말단 세뇨관과 집합관에서 나트륨과 수분을 재흡수하고 저칼륨혈증을 유발한다. 알도스테론 길항제는 이와 같은 병리 기전을 차단하기 때문에 간경변성 복수 환자에서 기본적인 이뇨제로 사용된다. Spironolactone은 반감기가 길고 작용시간이 늦어 안정 농도에 도달하는데 3-4일이 소요 된다. 하루 50-100 mg으로 시작하여 3-5일 간격으로 용량을 조절하며 최대 하루 용량은 400 mg이다. 고칼륨혈증, 여성형 유방, 유방통, 성욕감퇴, 발기부전 등이 합병증으로 나 타날 수 있다.83 Amiloride는 spironolactone에 비해 이뇨 효과는 떨어지나 항안드로젠 작용이 적어 spironolactone에 의한 유방통 발생시 유용하게 사용할 수 있으며, spironolactone의 1/10 용량으로 사용한다.84

루프이뇨제는 헨레 고리의 비후 상행각에서 Na-K-2Cl 수용체를 차단하여 이뇨 작용을 나타낸다. 대표적인 루프이뇨제인 furosemide는 spironolactone에 비해 작용시간이 빠르다. 저칼륨혈증을 유발하는 부작용이 있지만 알도스테론 길항제에 의한 고칼륨혈증을 교정할 수 있는 장점이 있다. 하루 20-40 mg으로 시작하여 최대 160 mg까지 증량한다. Torasemide 는 furosemide에 비해 반감기와 작용시간이 긴 특징이 있으며 furosemide 의 1/4 용량으로 사용한다.85 간경변성 복수 치료의 기본 약제는 알도스테론 길항제이며 루프이뇨제를 처음부터 또는 순차적으로 알도스테론 길항제와 병합하여 사용할 수 있다.86 루프이뇨제 단독요법은 알도스테론 길항제 단독 사용에 비해 이뇨 효과가 떨어지기 때문에 권고하지 않는다. Spironolactone에 충분한 반응이 없거나 고칼륨혈증이 발생하면 furosemide를 추가한 다.86 병합요법은 알도스테론 길항제와 루프이뇨제를 혈청 칼륨 농도를 적정하게 유지할 수 있는 비율인 100:40의 용량으로 처음부터 동시에 투여하는 방법이다. 재발성 복수 환자에서 병합요법은 알도스테론 단독요법에 비해 복수 조절 속도가 빠르고 고칼륨혈증 발 생 가능성이 낮았다.87

이뇨제는 합병증을 예방하기 위해 복수가 조절되면 가능한 최소 용량으로 사용한다. 간성뇌증, 수분조절에도 불구하고 120 mmol/L 이하의 혈중 나트륨 농도, 급성신손상, 저 염식(5 g/day 미만)에도 불구하고 체중감소가 없다면 이뇨제를 중지하고 현재 상태를 재평가한다.88 이뇨제 사용 초기에는 환자의 체중, 활력징후, 의식 상태의 변화 및 혈청 크레아티닌(serum creatinine, sCr), 나트륨, 칼륨을 정기적으로 검사한다. 혈청 나트륨이 125 mmol/L 이하로 감소하면 이뇨제를 신중하게 감량하거나 중단을 고려하며 수분섭취를 제한할 수 있다.80 혈청 칼륨이 정상 이하로 감소하면 루프이뇨제를 감량 또는 중단하며, 정상 상한치보다 증가하면 알도스테론 길항제를 감량하거나 중단한다.

2) 체중조절
체중감소는 말초 부종이 있는 경우 하루 체중감량의 제한은 없으나 환자의 상태를 고 려하여 신중하게 체중감량 정도를 결정하도록 하며, 부종이 없는 경우 하루 0.5 kg을 넘지 않도록 한다.13,89 하루 소변 나트륨 배설량을 측정하여 식이요법과 이뇨제 용량의 반응을 평가할 수 있다.11,55 현재 권장되는 저염식의 염분 5 g에는 나트륨 88 mmol/day가 포 함되어 있어, 소변 외 땀 등 체액으로 배출되는 나트륨 10 mmol/day를 제외하면 소변 나트륨 배설량이 78 mmol/day가 되어야 균형을 이룬다. 철저한 저염식 교육에도 체중감량이 충분하지 않은 환자의 24시간 소변 나트륨 배설량이 78 mmol 이상이면 환자는 저염식을 충분히 따르지 않음을 가정할 수 있고, 24시간 소변 나트륨 배설량이 78 mmol 미만이면 이뇨제의 효과가 충분하지 않은 것이므로 이뇨제를 증량을 고려할 수 있다. 24시간 소 변 나트륨은 매번 측정하기가 번거롭기 때문에 임의뇨 나트륨/칼륨 농도비(spot urine Na/K ratio)로 대신할 수 있다.90 임의뇨 나트륨/칼륨 농도비가 1 이상이면 24시간 소변 나트륨 배설량이 78 mmol 이상일 확률이 90-95%이다.91 오전과 오후에 따라 검사결과의 차이가 없으므로 시간에 구애받지 않고 검사를 시행할 수 있다.92

3) 분지쇄아미노산
혈중 알부민 수치가 낮은 간경변증 환자에게 장기간 분지쇄아미노산 제제 복용은 질소 균형을 향상시키고, 간성뇌증 및 간기능검사 소견을 호전시킨다.93,94 분지쇄아미노산을 포함한 하루 34 g의 단백공급은 증상이 있는 알코올성 간경변증 환자에게서 감염, 위장관 출혈, 복수 또는 간성뇌증 등 합병증에 의한 입원 횟수를 감소시켰다.95 비대상성 간경변증 환자 204명에게 24주 동안의 분지쇄아미노산 제제 투여는 혈중 알부민 수치의 호전과 복수 및 부종 발생 감소 효과를 보였으며,96 Child-Pugh class A 인 환자를 대상으로 한 무작위 비교 연구에서 1년 이상 분지쇄아미노산 제제를 투여하였을 때 복수의 발생이 유의하게 줄었다.97 다른 연구에서 21명의 간경변증 환자를 대상으로 분지쇄아미노산 제제를 투여하였을 때 알부민 수치의 개선과 근육량이 증가하였다.98 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 고단백(1.2 g/kg)과 고섬유소(30 g 섬유소) 식이를 분지쇄아미노산 제제와 같이 투여하였을 때 근육량을 늘렸으며 간성 혼수를 예방하였다.99 간세포암으로 간절제 술을 시행받은 환자를 대상으로 분지쇄아미노산 제제의 복용은 복수와 흉수의 예방에 효 과적이었다.100 간경변증 환자를 대상으로 진행한 연구에서 장기간의 분지쇄아미노산 제 제의 투여는 혈중 빌리루빈과 Child-Pugh score, 혈중 알부민 수치 및 생존율을 호전시켰 다.101,102

4) 알부민
알부민은 루프이뇨제를 신장으로 운반한다.103 알부민의 투여는 이뇨제의 반응을 증가시켰고 병상일수를 줄였다.104 메타분석에서 알부민의 투여는 대량복수천자로 인한 부작용을 의미있게 줄였으며 사망률을 감소시켰다.105 자발성 세균성 복막염 환자들을 대상으로 한 무작위 비교 연구에서 알부민의 투여는 간신증후군의 발생을 감소시켰다.106 복수를 동반한 환자를 대상으로 한 무작위 임상 연구에서 1년 동안 25 g/week의 알부민 투여와 이후 격주로 알부민을 투여한 군이 이뇨제 단독군보다 생존율이 높았다.107 최근 이탈 리아 그룹의 보고에서 5 L 이상의 대량복수천자에서는 부작용 예방을 위하여 제거된 1 L 의 복수마다 6-8 g의 알부민 투여를 권장하였고, 자발성 세균성 복막염의 치료 이후 신장 손상을 예방하기 위하여 고위험군(빌리루빈 4 mg/dL 초과 또는 sCr 1 mg/dL 초과)의 환자들에게 진단시 1.5 g/kg과 3일째 1 g/kg의 알부민 투여를 권장하였다.108


5) 치료적 복수천자
복벽이 과도하게 팽창된 긴장성 복수 환자에서 치료 목적으로 대량의 복수를 한번에 배액하는 것을 말한다. 대량복수천자는 복수 1 L당 8 g의 알부민을 투여하였을 때 안전하였다.109 치료적 복수천자는 이뇨제 단독보다 증상 해소가 빠르고 입원 기간이 단축되어 난치성 복수 환자에서 효과적인 치료법이다.110

 

 

참고문헌 : 2017 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인 복수 및 관련 합병증